6.6. Применение в комбустиологии и при длительно не заживающих ранах

Применение метода Plasmolifting в лечении ожоговых ран

И.В. Довгалюк, Р.Р. Ахмеров

Актуальность проблемы ожогов определяется частотой их получения в быту и на производстве, в условиях катастроф мирного и военного времени, сложностью патогенеза, высокой инвалидизацией и летальностью. Ожоги пламенем поражают все части тела, однако чаще всего пламенем обжигаются открытые части тела — лицо, руки, обычно наиболее близкие к пламени. Развитие науки позволяет совершенствовать методы обследования пострадавших и улучшать результаты лечения ожоговой болезни. Значительные изменения за последние десятилетия претерпели и методы местного лечения ожоговых ран. Однако совершенствование знаний о механизмах регенерации кожного покрова при поражениях кожи позволяет находить более эффективные способы лечения. В отношении лечения поверхностных и пограничных ожогов III степени нет единого мнения. Разработка стандартов применения современных средств и методов местного лечения обожженных является актуальной проблемой, решение которой позволит выработать отраслевые стандарты местного лечения обожженных. Опыт применения аутологичной плазмы при лечении ожогов известен, тем не менее очевидна необходимость усовершенствования методики. Особенно актуальна оптимизация способов применения плазмы в связи с новыми данными о функции факторов роста тромбоцитов. На сегодняшний день уже накоплен положительный опыт применения метода Plasmolifting в лечении ожогов различной степени тяжести и локализации. В зависимости от глубины поражения ожоги подразделяются на четыре степени (рис. 6.70). Ожог IV степени представляет тотальное поражение кожного покрова вплоть до нижележащих структур.

I II III IV

Эпидермис

Дерма

Подкожножировая клетчатка

Рис. 6.70. Схемы ожогов I, II, III, IV степеней

Рекомендации и показания к применению метода: 1) ожоги II степени; 2) ожоги IIIа степени; 3) ожоги IIIб степени; 4) подготовка к пересадке кожи; 5) трофические язвы. Применение аутологичной плазмы противопоказано в следующих случаях: 1) злокачественные новообразования в зоне планируемого применения аутологичной плазмы, малигнизация раны; 2) злокачественные и неверифицированные системные заболевания крови (тромбоцитопения); 3) генерализация гнойно-воспалительного процесса, сепсис; 4) низкий уровень комплаентности (деменция и другие психические заболевания); 5) аллергические реакции на используемые вспомогательные лекарственные препараты в анамнезе.

Методика проведения процедуры Plasmolifting В соответствии с разработанным алгоритмом лечения ожогов применение метода Plasmolifting осуществляется нижеописанным способом. В случаях если лечение ожога начинается на 1–2-е сутки после его получения, плазма применяется как в виде инъекций по периферии ожогового поражения, так и в виде аппликаций на ожоговую поверхность. В случаях когда лечение начинается через 3 сут и более после поражения, рекомендуется вводить плазму только путем инъекций по периферии ожоговой поверхности.

Перед применением аутологичной плазмы рану очищают механическим способом и обрабатывают растворами антисептиков. Аутологичная плазма вводится инъекционно, при этом объем вводимой плазмы определяется из расчета 0,1 мл (одна инъекция) на 1–2 см² площади по периферии ожоговой раны или одна пробирка на 1% площади ожога. Поэтому объем забранной крови будет варьировать в зависимости от клинического случая. Мы рекомендуем не забирать более 4 пробирок (что эквивалентно 36 мл) крови. Для введения аутологичной плазмы в ткани используются иглы длиной 3–5 мм и диаметром 0,3 мм, которые, благодаря своему небольшому размеру, позволяют сделать инъекции практически безболезненными. Это также обусловлено единым химическим составом аутологичной плазмы и межклеточного вещества и совпадением температур. Время, затрачиваемое врачом на забор крови и введение аутологичной плазмы в ткани, в среднем составляет 20–30 мин. Если аппликационное нанесение плазмы проводится в течение первых 3 сут с момента возникновения ожога, то на подготовленную рану накладывается один слой марли, на который наносится аутологичная плазма до тех пор, пока она полностью не пропитает марлю. Поверх обработанной раны укладывают атравматичное сетчатое покрытие, затем вторично фиксирующую влажно-высыхающую повязку. Смена повязок проводится через день. Продолжительность лечения ожоговых ран индивидуальна и зависит от объема и места расположения раневого дефекта, а также от возраста пациента, фоновой патологии и регенеративных способностей тканей. На базе ожогового центра НИИ СП им. И.И. Джанелидзе (г. Санкт-Петербург) был проведен анализ результатов лечения 45 пациентов с ожогами различной степени поражения: ожоги II степени — 11 человек, IIIa степени — 29 человек, IIIб степени — 5 человек. В основной группе пациентов с ожогами II степени, где для лечения применялась аутологичная плазма, раневая поверхность эпителизировалась на 6,2±1,8 сут в сравнении с 8,3±1,7 сут в группе контроля. У пациентов основной группы с ожогами IIIа степени раневая поверхность эпителизировалась на 14,2±2,1 сут в сравнении с 19,8±3,2 сут в контрольной группе. При этом следует отметить, что эпителизация у пострадавших основной группы происходит одновременно по всей раневой поверхности и носит «взрывной» характер. Побочных явлений в ходе исследования не отмечалось. У пациентов основной группы с ожогами IIIб степени в трех случаях из пяти удалось обойтись без оперативного закрытия ожоговой раны.

Клинические примеры эффективности аутологичной плазмы, получаемой по методу Plasmolifting, в комбустиологии

Клинический случай 6.6.1 (рис. 6.71)

Рис. 6.71. Пациент Г., 51 год. Диагноз: ожог IIIа степени: а — клиническая картина на 11-е сутки; б — клиническая картина в момент проведения инъекции аутологичной плазмы, 11-е сутки; в — клиническая картина после первой инъекции аутологичной плазмы, через 13 сут (отмечается эпителизация раны); г — клиническая картина через 27 сут

Клинический случай 6.6.2 (рис. 6.72)

Клинический случай применения метода Plasmolifting в лечении ожогов (использован когортный метод наблюдения). Пациент 38 лет, ожог пламенем II–IIIа степени. Для лечения раны наряду со стандартным лечением (перевязки с растворами антисептиков) применялась процедура Plasmolifting (изображения слева); для лечения раны справа у того же пациента применялись только повязки с раствором антисептиков. Инъекции аутологичной плазмы были проведены на 5-е сутки после получения пациентом ожога. На 10-е сутки после первой инъекции аутологичной плазмы происходят эпителизация раны и ее очищение от некротических тканей так, как это происходит при применении стандартного метода лечения. На 21-е сутки эпителизация ран, подвергнутых воздействию аутологичной плазмы, выражена больше. На 25-е сутки после ожога площадь раны, подвергнутой процедуре Plasmolifting, заметно уменьшилась. В этой области

Рис. 6.72. Диагноз: ожог пламенем II–IIIа степеней: а и б — клиническая картина в 1-е сутки после ожога; в, г — клиническая картина на 10-е сутки после первой инъекции аутологичной плазмы (15-е сутки после ожога)

отмечаются ускоренная эпителизация тканей, восстановление кожи на пораженном участке, состояние которой приближается по структуре к нормальному.

Заключение

Таким образом, спектр применения метода Plasmolifting весьма широк, и эту процедуру можно использовать как в виде самостоятельного метода лечения, так и в сочетании с биологически активными препаратами иного действия, направленными на заживление ран. Преимуществами применения метода Plasmolifting являются отсутствие риска переноса заболеваний при помощи крови, а также восстановление обменных процессов, неоангиогенез, улучшение метаболизма клеток и активация местного иммунитета. У всех больных после начала лечения с применением аутологичной плазмы отмечено снижение выраженности болевого синдрома. Применение метода Plasmolifting не только позволяет сокращать продолжительность периода эпителизации на 25–30%, но и уменьшает стоимость лечения, количество перевязок, сокращает период пребывания больного на стационарном лечении, а также улучшает качество жизни пациентов.

Рис. 6.72. Окончание: д, е — клиническая картина на 21-е сутки после первой инъекции аутологичной плазмы (26-е сутки после ожога); ж, з — 36-е сутки (41-е сутки после ожога). Рис. в, д, ж отражают состояние тканей после применения аутологичной плазмы; рис. г, е, з отражают

Справочная литература к подразделу «Лечение ожоговых ран»

1. Алексеев А.А. Современные методы лечения ожогов и ожоговой болезни // Комбустиология. 1999. № 1. С. 4–8.

2. Вихриев В.С., Бурмистров В.М. Ожоги. Л.: Медицина, 1986. С. 271.

3. Вишневский А.А., Шрайбер М.И. Термические ожоги // Военно-медицинский журнал. 1965. № 3. С. 3–5.

4. Герасимова Л.И. Проблемы ожогов на пороге 21 века // Комбустиология. 2000. № 2. С. 3–6.

5. Колосов Н.Г. Новые технологии в лечении длительно незаживающих ран: дис. … д-ра мед. наук. Новосибирск, 1999. 160 с.

6. Колсанов А.В., Филимонов А.А., Иванов В.П. Результаты местного лечения ран у больных с инфицированными дермальными и глубокими ожогами // Комбустиология. 2002. № 11. С. 11–15.

7. Ляпунов Н.А., Доценко Б.М., Мохерт Н.А. Теория и практика местного лечения гнойных ран. Киев: Медиздат, 1995. 190 с.

8. Рахаев А.М., Крутиков М.Г. Современные методы лечения пограничных ожогов IIIа степени и донорских ран // Комбустиология. 2000. № 3. С. 3–10.

9. Рудковский В.П., Назиловский В.Н., Зиткевич К.М. Теория и практика лечения ожогов. М.: Медицина, 1980. 375 с.

10. Юденич В.В. Лечение ожогов и их последствий. М.: Медицина, 1980. 191 с.

11. Ахмеров Р.Р., Довгалюк И.В., Козулин Д.А., Короткова О.И. «Плазмолифтинг» в лечении дермальных ожогов // Материалы научной конференции в честь юбилея НИИ Склифосовского. М., 2013.

Применение аутологичной плазмы при лечении длительно не заживающих ран

В.Н. Оболенский, Д.А. Ермолова, Р.Р. Ахмеров

Главная цель применения аутологичной плазмы — ускорение заживления ран — естественным образом эффективно реализуется в клинической практике гнойной хирургии. В данном разделе мы опираемся в основном на опыт В.Н. Оболенского, чья практика применения аутологичной плазмы в различных формах в России не имеет аналогов. Доцент Оболенский активно использует как инъекционную, так гелевую формы аутологичной плазмы. В статье также приводится опыт доктора Валерии Булат в лечении язв нижних конечностей. Лечение хронических длительно не заживающих ран различной этиологии представляет собой актуальную проблему современной медицины. Ускорение репаративных процессов и регенерации тканей сопровождается как клиническим, так и экономическим и социальным эффектами. Группой ученых совместно с лабораторией трансплантации клеток и иммунотипирования НИИ СП им. Н.В. Склифосовского было изучено влияние фактора роста PDGF-BB на пролиферативную активность клеток человека в экспериментальном исследовании in vitro на культуре фибробластов человека линии М-22. Выявлена четкая корреляционная связь между концентрацией PDGF-BB в сыворотке крови и морфофункциональными параметрами тромбоцитов неразделенной крови и разделенной крови, то есть обогащенной тромбоцитами (рис. 6.73). Выявлено, что в присутствии аутологичной плазмы наблюдалось заметное усиление пролиферативной активности клеток человека в культуре. В течение 1–5 сут после внесения материала плазмы в культуру скорость пролиферации фибробластов увеличивалась в 1,5–2,5 раза при сохранении жизнеспособности этих клеток. При этом отмечено, что ростостимулирующий эффект зависит от концентрации ростовых факторов. Было установлено, что при содержании PDGF до 150 пг на одну лунку наблюдали усиление пролиферативной активности фибробластов при сохранении их жизнеспособности. При содержании PDGF более 200 пг на одну лунку отмечали снижение индекса пролиферации и гибели части клеток. Таким образом, в результате была подтверждена эффективность применяемой методики в стимуляции процессов регенерации (рис. 6.74, 6.75).

Рис. 6.73. Взаимосвязь между концентрацией тромбоцитарного фактора роста-BB в сыворотке крови и морфофункциональными параметрами тромбоцитов неразделенной крови (1) и разделенной крови, обогащенной тромбоцитами (2)

Рис. 6.74. Изображение фибробластов человека линии М22 через 3 сут культивирования при отсутствии (а, б) и в присутствии (в, г) тромбоцитарного фактора роста-BB из плазмы (витальное окрашивание трипафлавином-родамином С)

Рис. 6.75. Зависимость количества образующихся клеток от количества дней культивирования

В настоящее время имеется ряд публикаций, посвященных применению аутологичной плазмы в лечении хронических трофических язв нижних конечностей на фоне хронической артериальной и хронической венозной недостаточности. Результаты исследований позволили сделать вывод о том, что применение аутологичной плазмы в комплексном лечении трофических язв обеспечивает широкий спектр местных лечебных эффектов, улучшает результаты, позволяет значительно сократить сроки лечения и повысить качество жизни, что является экономически важным аспектом.

Материалы и методы

Проведен анализ результатов лечения 81 пациента с хроническими ранами различной этиологии: трофические язвы венозной этиологии — 8, смешанной этиологии — 20, трофические язвы на фоне синдрома диабетической стопы — 20, посттравматические и послеоперационные рубцово-трофические язвы — 19 и пролежни — 14. Критериями исключения были подозрение на малигнизацию язвы, наличие системного васкулита, онкологического заболевания или заболевания крови, низкий уровень комплаентности. Всем пациентам после бактериологических исследований назначались терапия основного заболевания и местное лечение, направленное на очищение и деконтаминацию раны. Исходный микробиологический пейзаж ран представлен в табл. 6.4.

У 44 больных (группа исследования: мужчин — 17, женщин — 27, средний возраст — 56,0±3,1; трофические язвы венозной этиологии — 3, трофические язвы смешанной этиологии — 8, синдром диабетической стопы — 12, рубцово-трофические язвы — 14, пролежни — 7; средняя площадь раны — 90,2±14,1 см²) с II фазы раневого процесса применялись инъекции аутологичной плазмы по периферии раны и аппликации аутологичной плазмы на рану. Объем забранной крови определялся с учетом размера раневого дефекта и однократно составлял минимально 9 мл, максимально — 36 мл. Время от момента забора крови до перевязки составило 20–30 мин. После проведенных инъекций аутологичной плазмы накладывалась атравматичная сетчатая повязка, затем вторичная повязка. Кратность перевязок — 1 раз в 7 дней, что позволяло перевести пациента на амбулаторный режим. У 37 больных (группа сравнения: мужчин — 17, женщин — 20, средний возраст — 69,5±2,2 лет; трофические язвы венозной этиологии — 5, трофические язвы смешанной этиологии — 12, синдром диабетической стопы — 8, рубцово-трофические язвы — 5, пролежни — 7; средняя площадь раны — 79,6±12,3 см²) с II фазы раневого процесса применялись традиционные топические средства, такие как повидон-йод, спрей «Олазоль», гель «Актовегин», современные интерактивные перевязочные материалы. Получение инъекционной формы аутологичной плазмы было проведено по методу Plasmolifting с использованием специальных пробирок и центрифуг.

Результаты

Оценку клинической эффективности аутологичной плазмы в лечении хронических длительно незаживающих ран различной этиологии проводили в рамках рандомизированного контролируемого исследования в отделении гнойной хирургии ГКБ № 13. Оценка результатов производилась в течение 3 мес. Результаты исследования представлены в табл. 6.5.

Клинический случай 6.6.3 (рис. 6.76)

На амбулаторном лечении находился пациент 18 лет с рубцово-трофической язвой послеоперационного рубца межлопаточной области. В анамнезе: в 2006 г. — операция эндокоррекции сколиоза пластинчатым эндокорректором, в 2011 г. — удаление эндокорректора по поводу множественных гнойных свищей с пластикой раневого дефекта; в дальнейшем — образование рубцово-трофической язвы. При первичном осмотре раневой дефект 63×54 мм, дно раны представлено вялыми грануляциями. При бактериологическом исследовании перед началом применения аутологичной плазмы микроорганизмы не обнаружены. Проводились инъекции аутологичной плазмы по периферии

Рис. 6.76. Диагноз: рубцово-трофическая язва: а — клиническая картина до инъекций аутологичной плазмы; б — клиническая картина на этапе лечения; в — клиническая картина после инъекций аутологичной плазмы

раны или дефекта с интервалом 7 сут и аппликации с аутологичной плазмой. При перевязке накладывали атравматичную повязку Atrauman Ag и марлевые салфетки. Длительность лечения составила 21 день, за этот период сделано 3 инъекции аутологичной плазмы по 5–7 мл по периферии дефекта. Результат лечения — полная эпителизация язвы на 28-е сутки (см. рис. 6.76).

Клинический случай 6.6.4 (рис. 6.77)

На амбулаторном лечении находился пациент 54 лет, с хроническими язвами I пальцев обеих стоп на фоне среднетяжелого течения сахарного диабета 2-го типа, синдрома диабетической стопы, нейро-ишемическая форма, стадия 1 (по Wagner F.W., 1979). В анамнезе — длительное (в течение 8 мес) неэффективное лечение различными методами с использованием современных перевязочных средств, мазевых повязок, растворов антисептиков. При первичном осмотре выявлены язвы на латеральных поверхностях I пальцев обеих ног, размерами: справа — до 12 мм в диаметре, глубиной до 3 мм, слева — 15×7×2 мм, на дне вялогранулирующая ткань. Проводились инъекции аутологичной плазмы с интервалом 7 сут, накладывались салфетки Atrauman Ag, фиксация повязкой Cosmopor. Длительность наблюдения составила 35 дней. За этот период проведены 4 инъекции аутологичной плазмы, объем плазмы, вводимой за один сеанс, составлял 3,5 мл. Результат — полная эпителизация ран (см. рис. 6.77).

Рис. 6.77. Диагноз: трофическая язва: а — клиническая картина до инъекций аутологичной плазмы; б — клиническая картина после

Клинический случай 6.6.5 (рис. 6.78)

На амбулаторном лечении находилась больная 80 лет с трофической язвой левой голени на фоне хронической артериальной недостаточности. В анамнезе длительное (в течение 3 лет) неэффективное лечение различными методами с использованием преимущественно мазевых повязок, повязок с растворами антисептиков. За время лечения трофическая язва не уменьшалась в размерах, становилась глубже. При первичном осмотре в нижней трети левой голени на латеральной поверхности выявлен раневой дефект размерами 35×22×4 мм, со сглаженными краями. Дно раны представлено вялогранулирующими тканями. Проводились инъекции аутологичной плазмы с интервалом 7–8 сут, объем плазмы, вводимой за один сеанс, составлял 3,5 мл. При перевязке использовалась повязка с сетчатым перевязочным средством Atrauman Ag и марлевыми салфетками. Длительность лечения данной пациентки составила 54 дня. За этот период осуществлено 7 перевязок с использованием аутологичной плазмы. Результат лечения — полная эпителизация язвы (см. рис. 6.78).

Рис. 6.78. Диагноз: трофическая язва левой голени: а — клиническая картина во время лечения аутологичной плазмой по методу Plasmolifting; б — клиническая картина через 54 дня после

Клинический случай 6.6.6 (рис. 6.79)

Пациентка 60 лет. Пятнадцать лет назад область икроножной мышцы была перерезана куском стекла. Была произведена операция, в результате которой произошло восстановление мягких тканей, но чувствительность ноги была утрачена. Через год после этого случая пациентка наступила на ржавый гвоздь, в течение последующих лет рана не заживала. Проводили разнообразные процедуры, свищ продолжал развиваться, появилась атрофия икроножной мышцы, цвет кожи стал серым, чувствительность ноги пропала полностью, боль и отечность в области раны перманентно усиливались, появился неприятный запах. На фотографии видна длительно не заживающая язва подошвы стопы. Лечение включало в себя озонотерапию, капельницы с озоном и обкалывания аутологичной плазмой как раны, так и всей ноги до шрама. Кроме того, проводилась большая аутогемоозонотерапия: у пациента забирали 100 мл крови в стерильный одноразовый пакет, озонировали ее и снова вводили в ткани пациентке. Было проведено 8 процедур озонотерапии, после чего провели курс инъекций аутологичной плазмы. Продолжительность лечения составила около 5 мес. Всего было проведено 7 инъекций аутологичной плазмы с интервалом 10 дней, в перерывах между ними каждые 5 дней проводили процедуру в озоновой камере. Уже после первой процедуры наблюдались изменения в области раны: улучшение цвета, снижение интенсивности болевого синдрома. Спустя 5 мес наблюдалось выраженное восстановление тканей раны с полным ее закрытием и восстановлением структуры вокруг прилежащих тканей (см. рис. 6.79).

Рис. 6.79. Диагноз: хроническая язва подошвы стопы: а — клиническая картина до лечения; б — клиническая картина через 5 мес, после 7 инъекций аутологичной плазмы. Клиника: «Oзонис»,

Обсуждение

Выбор метода лечения с использованием аутологичной плазмы предпочтителен у больных с хроническими длительно не заживающими ранами различной этиологии и локализации, особенно при неэффективности терапии других видов и отсутствии показаний и возможности радикальных хирургических методов лечения. Применение аутологичной плазмы не только сокращает продолжительность и стоимость лечения, но и уменьшает количество перевязок, сокращает период пребывания больного на стационарном лечении (так как большинство больных могут наблюдаться амбулаторно, с интервалами между перевязками 6–8 дней), а также улучшает качество жизни пациентов. Следует отметить, что у всех больных после начала лечения аутологичной плазмой отмечалось снижение болевой чувствительности. Преимуществами применения аутологичной плазмы являются отсутствие риска переноса заболеваний через кровь, введение факторов роста и цитокинов непосредственно в область раны, восстановление обменных процессов, неоангиогенез, улучшение метаболизма в клетках и активизация местного иммунитета.

Справочная литература к подразделу «Лечение длительно не заживающих ран»

1. Использование обогащенной тромбоцитами плазмы при лечении ишемии нижних конечностей / А.Г. Драгунов, Ю.В. Александров, С.В. Поляков, В.М. Григорьев, М.В. Порфирьева, Е.А. Масленникова // Ангиология и сосудистая хирургия. 2008. № 4. С. 17–19.

2. Оболенский В.Н., Ермолова Д.А. Применение тромбоцитарных факторов роста и коллагеновых биопрепаратов в лечении больных с хроническими трофическими язвами различной этиологии // Хирургия. 2012. Т. 5, № 42. С. 42–47.

3. Применение аппликаций богатой тромбоцитами аутоплазмы в лечении больных с хроническими ранами различной этиологии: методические рекомендации / В.Н. Оболенский, Д.А. Ермолова, М.С. Макаров, О.И. Конюшко, М.В. Сторожева, Л.А. Лаберко, Н.В. Боровкова. М., 2013. С. 16.

4. Сахаров М.И., Чиканцева Н.В. Отдаленные результаты лечения язв голени стерилизованной сывороткой крови // Вестник хирургии имени И.И. Грекова. 1961. Т. 86.

5. Obolenskiy V. PRP in treating patients with chronic wounds // Bone Marrow Transplantation. 2012. Vol. 47. Suppl. 1. P. S308–S309.

6. Obolenskiy V., Ermolova D. Use of biological medication in treatment of chronic wounds of different etiology // EWMA Journal. 2012. Vol. 12, № 2. P. 196.

7. Obolenskiy V., Ermolova D. Platelet-rich plasma and collagen preparation in treating patients with nonhealing wounds // 4th International Congress on Stem Cells and Tissue Formation. Dresden, 2012. Р. 184.