6.3. Применение в ортопедии, травматологии и спортивной медицине — продолжение

Р. Р. Ахмеров. Регенеративная медицина на основе применения плазмы аутологичной крови. Технология Plasmolifting. 2-е изд., 2020. Публикуется с разрешения автора.

Показания к применению аутологичной плазмы с повышенным содержанием тромбоцитов

•Спондилоартроз.

•Гонартроз.

•Коксартроз.

•Артроз плечевого сустава.

•Артроз суставов кисти.

•Артроз суставов стопы.

•Артроз локтевого сустава.

•Артроз височно-нижнечелюстного сустава.

•Грыжа межпозвонкового диска.

•Сколиоз.

•Тендинопатии.

•Посттравматические деформации позвоночника и суставов.

Лечение аутологичной плазмой Спондилоартроз

•При выраженном болевом синдроме: 6 процедур с интервалом 7 дней. Для проведения каждой процедуры используется 2–3 пробирки. •При умеренном болевом синдроме: 3 процедуры с интервалом 7 дней. Для проведения каждой процедуры используются 2 пробирки. •Профилактический курс: 6 процедур с интервалом 1 мес. Для проведения каждой процедуры используется 1–2 пробирки.

Спондилоартроз шейного отдела позвоночника Плазмопунктура. Плазма вводится в две линии, внутримышечно, паравертебрально, с отступом 1 и 3 см. При каждом вколе вводится 0,2 мл плазмы, в триггерные точки — 0,5 мл плазмы. Сегментарная терапия аутологичной плазмой. Плазма вводится подкожно в зону метамера. Курс состоит из 5 процедур, проводимых с интервалом 7 дней. Для проведения каждой процедуры используется 2–3 пробирки.

Поясничный спондилоартроз Плазмопунктура. Плазма вводится в две линии, внутримышечно, паравертебрально, с отступом 1,5 и 4 см. При каждом вколе вводится 0,2 мл плазмы.

Сегментарная терапия аутологичной плазмой. Плазма вводится подкожно в зону метамера. Курс состоит из 6 процедур, проводимых с интервалом 7дней. Для проведения каждой процедуры используется 3–5 пробирок. Клинические эффекты терапии остеоартроза аутологичной плазмой с повышенным содержанием тромбоцитов (АППТ):

•воздействие на триггерные точки;

•купирование спазма мышц;

•устранение болей в суставах и мышцах;

•уменьшение утренней скованности;

•увеличение объема движения в суставах;

•остановка прогрессирования заболеваний;

•улучшение качества жизни. В 2016–2017 гг. в клинических отделениях нейрохирургии Госпиталя ветеранов войн № 2, травматолого-ортопедических отделениях Балашихинской ЦРБ и Реутовской ЦГКБ Московской области, на приеме в институте Регенеративной медицины и клинике «Амариллис» наблюдались 86 пациентов с остеоартрозом (табл. 6.2).

Таблица 6.2

Показатели исследований

Возраст пациентов составлял от 32 до 86 лет, а давность заболевания — от 1 до 8 лет. Все пациенты были распределены в две группы лечения:

•1-я группа (n=40)  — контрольная: пациенты получали общепринятый комплекс лечения (медикаментозная терапия, лечебная физическая культура, массаж, физиотерапевтическое лечение); •2-я группа (n=46) — пациенты на фоне общепринятой терапии получали лечение аутологичной плазмой. Плазму получали по методу Plasmolifting с использованием специализированных пробирок и центрифуги.

После проведенного лечения у пациентов 2-й группы отмечалось снижение показателя интенсивности боли по визуальной аналоговой шкале на 51,3%. Наибольший эффект отмечен при лечении пациентов с 1–2-й стадией остео­ артроза. Выводы. Лечение патологий опорно-двигательного аппарата АППТ является эффективным и безопасным методом, предполагающим минимальные временные и материальные затраты, низкую степень болезненности и совместимость с другими методами лечения. Применение инъекционной терапии аутологичной плазмой в лечении остеоартроза позволяет снизить сроки лечения, улучшить прогноз заболевания и способствует повышению качества жизни пациента.

Клинический случай 6.3.10 (рис. 6.39) Пациентка 39 лет, работает бухгалтером. Обратилась врачу с жалобами на боли в шейном отделе позвоночника и в правом надплечье. Боли нарушают функцию конечности и затрудняют работу. Лечилась самостоятельно мазями и анальгетиками. При осмотре выявлены выпрямление шейного лордоза, ограничение движений головы, правосторонняя цервикобрахиалгия, болезненность при пальпации. Общеклиническое обследование отклонений не выявило. Результаты магнитно-резонансной томографии (МРТ) шейного отдела позвоночника (см. рис. 6.39): дегенеративно-дистрофические изменения межпозвонкового диска CV–CVI со снижением магнитно-резонансного сигнала, уменьшением высоты межтелового промежутка СV–СVI. Признаки спондило-

Рис.  6.39.  Магнитно-резонансная томограмма шейного отдела позвоночника: 1  — снижение высоты межтелового промежутка СV–СVI; 2  — нормальный неизмененный межпозвонковый

диск СVII–Th1

артроза. Был проведен курс физиотерапии в сочетании с инъекциями аутологичной плазмы в паравертебральные ткани. Для проведения каждой процедуры использовались 3 пробирки: 2 пробирки для паравертебральных инъекций и 1 пробирка для инъекций, вводимых по метамеру. В общей сложности было проведено 5 процедур с интервалом в 1 нед. Через 8 нед у пациентки отмечена ремиссия. Материал предоставлен В.В. Герасименко, г. Москва.

Клинический случай 6.3.11 (рис. 6.40) Пациентка 65 лет, дизайнер, обратилась к врачу с жалобами на боли в поясничном отделе позвоночника с иррадиацией по задней поверхности левого бедра и голени. Болезненные ощущения испытывает в течение восьми лет. Частые обострения поясничной боли. При осмотре выявлены болезненность при пальпации паравертебрально слева на уровне LIII–LV, левосторонний анталгический сколиоз, люмбоишиалгия слева. Общеклиническое обследование отклонений не выявило. Сопутствующая патология  — сахарный диабет 2-го типа в стадии компенсации. Результаты МРТ поясничного отдела позвоночника (см. рис.  6.40): распространенные дегенеративно-дистрофические изменения, спондилез, спондилоартроз, перихондральный склероз тел позвонков. Грыжа межпозвонкового диска LII– LIII, пролапсы межпозвонковых дисков LI–LII, LIV–LV. Проведена физиотерапия в сочетании с инфузионной сосудистой нейрометаболической терапией. Осуществлено 5 инъекций аутологичной плазмы в паравертебральные ткани. Интервал времени между инъекциями составлял 1 нед. Для проведения каждой процедуры использовалось 3 пробирки. Через 6 нед у пациентки отмечена ремиссия. Материал предоставлен В.В. Герасименко, г. Москва.

Рис. 6.40. Магнитно-резонансная томограмма поясничного отдела позвоночника: 1 — грыжа

межпозвонкового диска LII–LIII; 2 — выраженный перихондральный склероз тела LV позвонка

Клинический случай 6.3.12 (рис. 6.41) Больная 83 лет в 2015 г. оперирована по поводу остеопороза, компрессионных переломов Th5, Th6, Th8, Th10, Th11 позвонков. Показанием к стабилизирующей операции был некупируемый болевой грудной вертеброгенный синдром. Произведен транспедикулярный спондилодез Th4–Th5–Th11–Th12 8-винтовой транспедикулярной системой. В послеоперационном периоде отмечается регресс грудного вертеброгенного синдрома. В течение 6  мес у больной развилась выраженная поясничная боль. Причина  — поясничный спондилоартроз, синдром смежного сегмента. Физиотерапия, лечение нестероидными противовоспалительными средствами и блокадами с глюкокортикоидамиоказались неэффективными. Проведено 5 процедур Plasmolifting, при которых аутологичная плазма вводилась в поясничную область паравертебрально. Для проведения каждой процедуры требовалось две пробирки. Отмечается достижение ремиссии в течение 2 нед. Материал предоставлен В.В. Герасименко, г. Москва.

Рис. 6.41. Послеоперационное обследование пациентки: 1 — результаты рентгенконтроля после транспедикулярного спондилодеза Th4–Th12 8-винтовой системой Fixpine; 2  — результаты магнитно-резонансного контроля: дегенеративно-дистрофические изменения в смежном поясничном отделе на уровне LIII–LV; 3 — активизация пациентки после проведения курса лечения

аутологичной плазмой

Клинический случай 6.3.13 (рис. 6.42) Пациентка 68  лет, пенсионерка, много времени уделяет приусадебному хозяйству. Обратилась к врачу с жалобами на боли в правом надплечье и нарушение функции конечности, затрудняющие домашнюю работу. Травму отрицает. Имел место подъем тяжестей за 2  мес до обращения. При осмотре выявлены боль и деформация за счет параартикулярного отека. Имеется уплотнение мягких тканей области правого акромиально-ключичного сочленения. Результаты рентгенографии правого плечевого сустава (см. рис.  6.42): проявления плечелопаточного периартрита, незначительные гиперостозы капсулы. Проведено физиотерапевтическое лечение, терапия миолитиками, терапия аутологичной плазмой, которая вводилась в параартикулярные ткани. Всего было проведено 5 процедур с интервалом 1 нед. Для проведения каждой

Рис.  6.42.  Рентгенография правого плечевого сустава: 1 — перихондральный склероз головки плечевой кости

процедуры требовалось две пробирки. Через 10 нед пациентка отметила увеличение объема движений и регресс болевого синдрома. Материал предоставлен В.В. Герасименко, г. Москва.

Клинический случай 6.3.14 (рис. 6.43) Пациентка 73  лет, пенсионерка, занимается приусадебным хозяйством. Обратилась к врачу с жалобами на боли в левом паху, по передней поверхности левого бедра. Интенсивность болей увеличивается при ходьбе и уменьшается в состоянии покоя. При осмотре выявлены боль в области левого тазобедренного сустава (ТБС), ограничение ротации бедра, укорочение левой нижней конечности. Результаты ренгенографии ТБС (см. рис.  6.43): деформация суставной щели слева, перихондральный склероз, деформирующий артроз 2–3-й степени. Справа — коксартроз 1–2-й степени. Проведена ударно-волновая терапия. Инфузионно вводился пентоксифиллин. Проведено пять процедур Plasmolifting, при которых аутологичная плазма вводилась в параартикулярные ткани. Интервал между процедурами составлял 1 нед. Для проведения каждой процедуры требовалось 3 пробирки. Через 6 нед отмечалась ремиссия. Материал предоставлен В.В. Герасименко, г. Москва.

Рис.  6.43.  Обзорная рентгенография костей таза: перихондральный склероз головки бедренной кости, нарушение суставной поверхности, деформация суставной щели, деструктивные изменения хрящевых поверхностей

Клинический случай 6.3.15 (рис. 6.44) Пациент 58 лет, медицинский работник, обратился к врачу с жалобами на боли, хруст в левом коленном суставе и хромоту. Описанную клиническую картину пациент наблюдал в течение 3 нед, предшествующих обращению, а за два года до этого ему была проведена операция по поводу грыжи межпозвонкового диска. Лечился мазями, анальгетиками, лечение оказалось неэффективным. При осмотре выявлены боль и деформация за счет параартикулярного отека, отек мягких тканей левого коленного сустава. Рентгенография коленных суставов (см. рис. 6.44) выявила сужение суставной щели, больше слева, признаки деформирующего артроза 1–2-й степени, явления остеосклероза периартикулярных участков бедренной и большеберцовой кости. Проведены ударно-волновая терапия и 5 процедур Plasmolifting, при которых аутологичная плазма вводилась параи интраартикулярно. Интервал между процедурами составлял 1  нед. Для проведения каждой процедуры требовались 1 пробирка для интраартикулярных инъекций и 1 пробирка для параартикулярных инъекций. Через 3 нед пациент отметил наступление ремиссии. Материал предоставлен В.В. Герасименко, г. Москва.

Рис. 6.44. Рентгенография коленных суставов: перихондральный склероз проксимальной части

большеберцовой кости. Сужение суставной щели медиальных отделов коленного сустава

Перспективы применения инъекционных методов регенерации тканей для коррекции остеонекроза в педиатрии. Первые успешные результаты безоперационного удлинения эпифизарнометафизарного сегмента бедренной кости у детей с болезнью Пертеса И.В. Акижанова

Далее представлена уникальная новаторская работа травматолога-ортопеда, к.м.н. Ирины Акижановой. Ее опыт замены классического хирургического лечения сложной патологии опорно-двигательного аппарата на терапию аутологичной плазмой бесценен. Ренат Ахмеров

Болезнь Пертеса, или остеонекроз головки бедренной кости (ГБК), является одним из наиболее распространенных приобретенных заболеваний ТБС у детей. На его долю приходятся около 25–30% всех заболеваний ТБС в детском возрасте [1]. В настоящее время большинство авторов признают, что за последние 25 лет заболеваемость этой патологией резко возросла [2]. В основе патогенеза остеонекроза ГБК лежит нарушение кровообращения в сосудистом бассейне ТБС, заключающееся в прерывании артериального кровоснабжения и нарушении венозного оттока вследствие спазма, эмболии и длительного механического воздействия. Предрасполагающими врожденными факторами являются coxa valga и миелодисплазия поясничного отдела спинного мозга, проявляющаяся уменьшением количества и калибра сосудов, нервов, нарушением иннервации и дефицитом кровоснабжения ТБС. К приобретенным факторам относятся формирование coxa valga и значительные физические спортивные нагрузки или травмы [3, 4]. Как следствие, обязательной стадией болезни Пертеса является инфаркт эпифиза ГБК с формированием очага некроза, последующей грубой остаточной деформацией формы ГБК и развитием вторичного коксартроза у 89,5% детей, страдающих этим заболеванием [2]. Многочисленные научные публикации свидетельствуют о том, что степень деформации ГБК определяется размерами и локализацией очага некроза в эпифизе, сроками диагностики и, в свою очередь, степенью своевременности и адекватности лечения. На сегодняшний день практически неопровержим тот факт, что патологические изменения ГБК могут быть обратимыми исключительно на стадии предколлапса. Стадия импрессионного перелома и последующий коллапс субхондральной кости обозначают собой переломный момент, после которого развиваются тяжелое необратимое поражение эпифиза в виде грубой остаточной деформации ГБК и дисконгруэнтность сочленяющихся костей ТБС [5, 6]. Общеизвестно, что если верификация остеонекроза ГБК осуществляется рентгенологическим методом, то диагноз будет установлен поздно, поскольку рентгенологические маркеры остеонекроза ГБК определяются только при значимой резорбции ГБК, фрагментации и формировании зон остеосклероза ГБК. К сожалению, чаще всего болезнь Пертеса диагностируют на данной неблагополучной рентгенологической стадии остеонекроза ГБК, что клинически проявляется укорочением пораженного бедра, симптомом «высокого стояния вертела» и выраженной контрактурой конечности [7, 8].

Несмотря на наличие значительного количества консервативных и оперативных методик лечения данной патологии, степень их эффективности подвергается сомнению и жесткой критике в самых различных научных публикациях. Продолжается дискуссия об эффективности оперативных методов (остеоперфорация и туннелизация) как средства обеспечения скорейшего восстановления микроциркуляции ГБК и предотвращения ее остеонекроза с фрагментацией у пациентов с 1–2-й стадиями данного заболевания [9]. Ряд авторов по-прежнему настаивают на целесообразности консервативного лечения пациентов с ранними стадиями остеонекроза ГБК, заключающегося в ремоделировании ГБК по форме вертлужной впадины, а также в улучшении реваскуляризации и реоссификации эпифиза. По мнению большинства авторов, помимо стимуляции репаративного процесса в очаге поражения и исключения компрессирующих влияний на ГБК требуется постоянное полное погружение ГБК в вертлужную впадину за счет иммобилизации нижних конечностей отводящими конструкциями в течение длительного периода [10, 11]. Первой предпосылкой к применению АППТ (в англоязычных литературных источниках — PRP, в русскоязычных источниках — тромбоцитарная плазма, аутологичная плазма, нативная плазма с повышенным содержанием тромбоцитов) для лечения ишемических и дегенеративных заболеваний явились многочисленные научные данные, свидетельствующие о том, что альфагранулы, содержащиеся в тромбоцитах, при активации последних выделяют свыше 30  факторов роста, включая PDGF, TGF-β, VEGF, эпидермальный фактор роста, инсулиноподобный фактор роста и другие, способных влиять на процессы восстановления всех тканей сустава (кости, хряща, связочного аппарата и мышц) и модулировать клеточную пролиферацию и дифференцировку малодифференцированных клеток в остеобласты, увеличивающие синтез внеклеточного матрикса кости [12–16]. В начале 2000-х гг. изучением терапевтических возможностей плазмы аутологичной крови занялась и исследовательская группа российских ученых под руководством Р.Р. Ахмерова. Группа провела исследования, целью которых являлась оценка влияния АППТ на пролиферативную активность клеток человека. Кроме того, совместно с лабораторией трансплантации клеток и иммунотипирования был осуществлен ряд экспериментов in vitro на культуре фибробластов человека линии М22. Данные, полученные в вышеупомянутых исследованиях, свидетельствовали о наличии влияния PDGF-BB на пролиферативную активность клеток. Было установлено, что при содержании PDGF, составляющем до 150 пг на одну лунку, усиливается пролиферативная активность фибробластов при сохранении их жизнеспособности. Таким образом была подтверждена эффективность метода Plasmolifting для стимуляции процессов регенерации. В ходе его применения на практическом уровне удалось получить следующие результаты: 1) в исследуемой группе эпителизация ран в течение 3  мес достигнута у 86,4% пациентов, а в группе сравнения — только у 10,8% пациентов; 2) в исследуемой группе стоимость лечения в среднем составила 47,6% от стоимости лечения в группе сравнения [17, 18]. При выборе метода лечения детей, страдающих болезнью Пертеса с тяжелым поражением эпифиза, наше внимание было сфокусировано на том, что основными задачами этого лечения являются ремоделирование костнохрящевой структуры ГБК и профилактика вторичной дисконгруэнтности

сочленяющихся поверхностей ТБС. Поэтому результаты, полученные исследовательской группой Р.Р. Ахмерова и свидетельствующие об эффективности его подхода для купирования болевого синдрома и стимуляции процессов восстановления хрящевой, костной и мягких тканей [19–21], оказались очень своевременными: стало понятно, что появился новый, малоинвазивный и доступный способ применения АППТ, а именно метод Plasmolifting. В России метод Plasmolifting был впервые применен в стоматологии, косметологии и хирургии (для лечения трофических ран). При этом данный метод убедительно продемонстрировал эффективную инициацию и стимуляцию остеогенеза [22]. Второй предпосылкой к проведению исследования эффективности рассматриваемого метода в лечении юношеского остеонекроза ГБК стал положительный опыт применения метода Plasmolifting у пациентов старшего возраста с идиопатическим коксартрозом и посттравматическим остеонекрозом различной локализации, полученный автором настоящей публикации в период с 2013 по 2016 г. Не менее важным вопросом, не первый год обсуждаемым в научных публикациях, является безопасность применения АППТ. Результаты немногочисленных исследований, проведенных с целью изучения применения аутологичной плазмы в педиатрии и у беременных женщин, позволяют сделать вывод о том, что этот метод безопасен и эффективен для заполнения дефектов мягких тканей, заживления ран и трофических язв [23, 24]. На основании вышеизложенных фактов автором настоящей публикации было принято решение о расширении пилотного проекта «Остеонекрозу  — нет!», изначально созданного для пациентов старшего возраста, и введении в него нижеописанного блока исследования применения метода Plasmolifting у детей с остеонекрозом ГБК.

Дизайн исследования «Остеонекрозу — нет!». Педиатрический блок

Критерии отбора пациентов

•Наличие диагноза «болезнь Пертеса 1–4-й стадий», установленного на основании клинических показателей (обязательны измерение длины бедер в сантиметрах и измерение объема движений в правом и левом ТБС) и данных рентгенографии ТБС (2–3 стадии, принципиально важным критерием отбора являлось отсутствие признаков децентрации ГБК, подвывиха бедренной кости). •Отсутствие острофазовых показателей крови при лабораторном обследовании на момент осмотра и в течение двух последних месяцев (для исключения воспалительно-аутоиммунных заболеваний). •Выявление патогномоничных для болезни Пертеса симптомов (отек костного мозга, изменение контуров ГБК и шейки бедренной кости и наличие синовита при МРТ-исследовании ТБС). •Возраст до 16 лет.

•Наличие согласия родителей детей на их участие в данном научном исследовании (подписание родителями формы информированного добровольного согласия, составленной в соответствии с рекомендациями этического комитета Республики Казахстан).

Методика проведения процедур в рамках исследования 1. Ребенка укладывают на кушетку и в асептических условиях осуществляют забор крови из периферической вены в две пробирки, технические характеристики которых отвечают требованиям метода Plasmolifting. Из крови, набранной в пробирки для Plasmolifting, посредством центрифугирования получают аутологичную плазму (скорость вращения центрифуги  — 3200  об./мин). Объем крови, отбираемой в каждую пробирку, составлял 8 мл. Вся процедура приготовления плазмы проводилась по протоколу, разработанному Р.Р. Ахмеровым. 2. В асептических условиях проводят пункцию ТБС и периартикулярных тканей, вводят 3,0  мл готовой плазмы при помощи веерной техники, боковым доступом, предложенным автором настоящей публикации, под ультразвуковым контролем внутрисуставно, супраостально к эркеру подвздошной кости, в шеечно-вертельную область поврежденной бедренной кости, с последующим наложением асептической повязки. 3. Затем осуществляют паравертебральное введение 3,0  мл аутологичной плазмы (вторая пробирка) на соответствующей стороне (при поражении правого ТБС плазма вводится паравертебрально справа на уровне LV). 4. На дому ребенку проводят манжеточное вытяжение пораженного бедра с его отведением на 45° от вертикальной оси ребенка и создаются условия для того, чтобы пациент смог соблюдать полупостельный режим, а при передвижении не опирался на поврежденную конечность (передвижение на костылях). 5. Процедуру Plasmolifting повторяют ежемесячно, первый курс состоит из 5 процедур. 6. После проведения 5 процедур Plasmolifting с соблюдением протокола, разработанного Р.Р. Ахмеровым, то есть через 6 мес после начала лечения, проводится контрольное МРТ-исследование ТБС.

Результаты Группа  1. Диагноз: болезнь Пертеса, III  стадия, которая у первых двух пациентов, включенных в данный проект, была подтверждена клинико-лучевыми методами диагностики, включая рентгенографию и МРТ ТБС. В ходе диагностических исследований были верифицированы укорочение бедра на 1,5  см, сгибательно-приводящая контрактура с пораженной стороны, фрагментация и отек костного мозга эпифиза бедренной кости, внутрисуставной выпот. Через 1 мес после проведения первой процедуры Plasmolifting у данных пациентов отмечалось купирование болевого синдрома и через 6 мес — полное восстановление амплитуды движений в пораженном ТБС. После проведенных процедур пациенты смогли удовлетворительно и в полном объеме выполнить все функциональные пробы, в том числе и такие, как ходьба по ступеням и приседания. Кроме того, спустя 6 мес при сравнении разновеликости бедер у пациента № 1 нами впервые была зафиксирована положительная динамика, а именно уменьшение разницы в длине бедер на 8 мм (с 1,5 см). Пациент № 1 получил второй курс лечения аутологичной плазмой по описанной выше схеме (то есть еще 5 процедур), после чего был достигнут уникальный эффект, ранее не описанный ни в одном литературном источнике: оба бедра сравнялись по длине.

У пациента № 2  также была зафиксирована положительная динамика: после 5 процедур Plasmolifting (один курс лечения) разница в длине бедер уменьшилась на 6 мм (с 1,2 см). Впоследствии ему был назначен второй курс процедур Plasmolifting, проведенный с удовлетворительным исходом в виде устранения разновеликости бедер и полного восстановления функции ТБС. Считаем необходимым уточнить, что бурная положительная динамика у данных пациентов, подтвержденная данными клинико-лучевых методов исследования, позволила нам расширить режим пациентов, заменив полупостельный режим с иммобилизацией конечности функциональным режимом: пациенты ходили в бассейн, ездили верхом на коне или катались на велосипеде. Таким образом детей освобождали от стигматизации, повышая их эмоциональный настрой и выводя их из режима «инвалидизирующего состояния». При проведении МРТ ТБС в динамике у обоих пациентов визуализировались МРТ-признаки, отражающие купирование синовита, замещение некротической ткани эпифиза полноценным гиалиновым хрящом и костной тканью и практически полное восстановление шарообразной формы ГБК. Два рассматриваемых в настоящей публикации пациента стали получать лечение на стадии импрессионного перелома и фрагментации ГБК, которые на момент обращения пациентов уже сопровождались симптомом «высокого стояния большого вертела», укорочением бедра и контрактурой ТБС. Следовательно, восстановление контура хрящевой модели не было идеальным, однако клинически восстановлен полный объем движений в ТБС, купирован болевой синдром, устранена разновеликость конечностей, а результаты МРТ-исследования свидетельствуют о ликвидации зоны некроза ГБК, сохранении центрации ГБК и восстановлении высоты эпифиза. Положительный результат, полученный у двух вышеописанных пациентов, послужил основанием для дальнейшего изучения эффективности данного метода у пациентов с болезнью Пертеса.

Рис. 6.45. Магнитно-резонансная томограмма тазобедренного сустава, фронтальные сканы пациента № 1 перед курсом лечения и спустя 10 мес после начала лечения при помощи метода Plasmolifting

Рис. 6.46. Сравнительная магнитно-резонансная томограмма тазобедренного сустава, аксиальные сканы пациента № 1 перед курсом лечения и спустя 10 мес после начала лечения при помощи метода Plasmolifting

а б

в г

Рис. 6.47. Сравнительная магнитно-резонансная томограмма тазобедренного сустава пациента № 2, фронтальные сканы перед курсом лечения (а, б), спустя 10 мес после начала лечения при помощи метода Plasmolifting (в) и спустя 12 мес после начала лечения при помощи метода Plasmolifting (г, д)

д

Рис. 6.48. Сравнительная магнитно-резонансная томограмма тазобедренного сустава пациента № 2, аксиальные сканы перед курсом лечения и спустя 5 мес после начала лечения при помощи метода Plasmolifting

Рис. 6.49. Сравнительная рентгенография тазобедренного сустава пациента № 2 перед курсом лечения и спустя 5 мес после начала лечения при помощи метода Plasmolifting

Группа  2. Два пациента с диагнозом «болезнь Пертеса 1–2  стадии», без признаков фрагментации эпиметафизарной зоны ГБК, получили первый курс, проведенный по описанной выше методике. Отличительной особенностью лечения детей, включенных в данную группу пациентов, был короткий интервал между процедурами Plasmolifting: они проводились еженедельно, курс состоял из 5 процедур. Такое изменение схемы лечения было связано с поставленной нами целью, заключавшейся в предотвращении фрагментации ГБК. На контрольных МРТ и рентгенограммах был отмечен уникальный феномен: ткань ГБК восстанавливалась по типу реституции, то есть восстановление происходило, минуя стадию лизиса остеокластов и стадию фрагментации. После проведения контрольных исследований пациентам был назначен второй курс, состоявший еще из пяти процедур Plasmolifting, для продолжения насыщения зоны поражения факторами роста и «поддержания» высоты эпиметафизарной зоны. Группа 3. Два пациента с диагнозом «болезнь Пертеса 4 стадии», с остаточными явлениями (разрушенный эпифиз бедренной кости) были включены в исследование с индивидуальной целью восстановить культю разрушенной ГБК и уменьшить разновеликость конечностей ног за счет частичной реставрации поврежденной эпиметафизарной зоны методом Plasmolifting. После применения данного метода у этой категории пациентов был отмечен еще один уникальный феномен — купирование контрактуры в пораженном ТБС и восстановление объема движений в данном суставе после третьей процедуры. На контрольных МРТ и рентгенограммах пораженного ТБС длина эпиметафизарного сегмента пораженной бедренной кости ГБК увеличивалась одновременно с восстановлением шаровидной формы субхондрального контура ГБК. На основании полученных данных нами были сформулированы индивидуальные цели применения метода Plasmolifting у детей с болезнью Пертеса, в зависимости от стадии заболевания (табл. 6.3).

Обсуждение Вышеописанные результаты позволяют опровергнуть теорию о том, что патологические изменения ТБС могут быть обратимыми исключительно на стадии предколлапса, а импрессионный перелом субхондральной кости с формированием зоны коллапса и последующий коллапс субхондральной кости с нарушением формы суставной поверхности обозначают собой стадию, когда развитие асептического некроза ГБК становится необратимым. Полученные нами данные перекликаются с данными А.И. Краснова, который выявил, что костно-хрящевая модель ГБК у детей при восстановлении кровоснабжения и создании биомеханических условий способна к ремоделированию, а стимуляция факторами роста позволяет ускорить остеоиндукцию и смоделировать матрицу, обеспечивающую создание объема и трехмерный рост ГБК. Все это свидетельствует о высочайшей пластичности зон роста скелета у детей. Таким образом, нами впервые продемонстрирована клиническая эффективность новаторского метода Plasmolifting для биоремоделирования ГБК и безоперационного удлинения (реставрации) бедренной кости за счет коррекции патологических ишемически-дистрофических процессов в области эпифизарно-шеечной зоны у пациентов с болезнью Пертеса. Мы считаем, что применение перспективного метода Plasmolifting заслуживает дальнейшего, более глубокого и масштабного изучения.

Таблица 6.3 Индивидуальные цели применения метода Plasmolifting у детей с болезнью Пертеса и его результаты в зависимости от стадии заболевания

Основные клинические симптомы

Индивидуальная цель применения метода

Полученные результаты

Стадия болезни Пертеса

1–2 Болевая контрактура ТБС Полное восстановление объема движений в ТБС, предотвращение фрагментации ГБК и укорочения бедра

Полное восстановление объема движений в ТБС и сохранение длины бедра, минуя стадию фрагментации ГБК

2–3 Болевая контрактура ТБС + укорочение бедра (до 1,5 см)

Полное восстановление объема движений в ТБС, восстановление длины бедра с реставрацией шаровидной формы ГБК

Полное восстановление объема движений в ТБС, реставрация шаровидной формы и длины фрагментированной ГБК, полная компенсация длины бедра до исходного уровня

Полное восстановление объема движений в ТБС, реставрация шаровидной формы и частичная компенсация длины бедра

4 Контрактура ТБС + укорочение бедра + укорочение голени (до 1,5 см) и стопы (до 1,5 см) со стороны поражения

Максимально возможное восстановление объема движений в ТБС, реставрация шаровидной формы и частичная компенсация длины бедра до исходного уровня

Справочная литература

1. Краснов А.И. Многоплоскостные деформации проксимального отдела бедренной кости после консервативного лечения врожденного вывиха бедра у детей «Патогенез, клиника, диагностика, лечение»: автореферат дис. ... канд. мед. наук. Л.: Ленингр. НИИ травматологии и ортопедии им. Р.Р. Вредена. 1990. 50 с.: ил.

2. Белецкий А. В. Клиника и лечение асептического некроза головки бедра и болезни Пертеса у детей: автореф. дис. ... д-ра мед. наук. Минск, 1997. 27 с.: ил.

3. Ахтямов И.Ф. Заболевания тазобедренного сустава у детей. Диагностика и хирургическое лечение / И.Ф. Ахтямов, A.A. Абакаров, A.B. Белецкий. Казань, 2008.

4. Барсуков Д.Б. Болезнь Пертеса // Terra Medica Nova. 2009. № 3. С. 24–27.

5. Шушарин А.Г. Половинка М.П. Прохоренко В.М. Асептический некроз головки бедренной кости: варианты консервативного лечения и результаты // Фундаментальные исследования. 2014. № 10 (ч. 2). С. 428–435.

6. Management of femoral head osteonecrosis: Current concepts. URL: https://www.re- searchgate.net/publication/268075139_Management_of_femoral_head_osteonecrosis_ Current_concepts.

7. Ласкина В.А., Кузнецова Е.Ю. Ранняя лучевая диагностика асептического некроза головки бедренной кости у детей // Фундаментальные исследования. 2007. № 8. С. 109–110.

8. Zalavras C.G., Lieberman J.R. Osteonecrosis of the femoral head: evaluation and treat- ment // J. Am. Acad. Orthop. Surg. 2014. Vol. 22, No. 7. P. 455–464.

9. Management of femoral head osteonecrosis: Current concepts. URL: https://www.re- searchgate.net/publication/268075139_Management_of_femoral_head_osteonecrosis_ Current_concepts.

10. Хирургическое лечение детей с болезнью Легга–Кальве–Пертеса по принципу биопластического моделирования головки бедра: пособие для врачей. СПб., 2008. С. 4–5.

11. Барсуков Д.Б. Болезнь Пертеса // Terra Medica Nova. 2009. № 3. С. 24–27.

12. Theoret C.L., Barber S.M., Moyana T.N., Gordon J.R. Preliminary observations on expres- sion of transforming growth factors beta1and beta3 in equine full-thickness skin wounds heal- ing normally or with exuberant granulation tissue // Vet. Surg. 2002. No. 31. P. 266–273.

13. Tsunawaki S., Sporn M., Ding A., Nathan C. Deactivation of macrophages by transforming growth factor // Nature. 1988. 334. P. 260–262.

14. Whitby D.J., Ferguson M.W.J., 1991. Immunolocalization of growth factors in fetal wound healing // Dev. Biol. 1991. No. 147. P. 2207–2215.

15. Platelet-Rich Plasma: Regenerative Medicine: Sports Medicine, Orthopedic, and Recovery of Musculoskeletal Injuries (Lecture Notes in Bioengineering) Softcover reprint of the original 1st ed. 2014 Edition by José Fábio Santos Duarte Lana (Editor), Maria Helena Andrade San- tana (Editor), William Dias Belangero (Editor), Angela Cristina Malheiros Luzo (Editor).

16. Platelet Rich Plasma // Musculoskeletal Practice. 1st ed / N. Maffulli (ed). 2016. 17. Platelet-rich plasma gel promotes differentiation and regeneration during equine wound healing Charleata A. Carter,a,* David G. Jolly,a Charles  E. Worden Sr.,a Dennis  G. Hendren,and Cynthia J.M. Kaneb. 18. Макаров М.С. Особенности морфофункционального статуса тромбоцитов человека в норме и патологии: дис. … канд. биол. наук. М., 2013.

19. Стимуляция регенераторных процессов в хронических ранах с помощью богатой тромбоцитами аутоплазмы: клинико-экспериментальное исследование / В.Н. Оболенский, Д.А. Ермолова, М.С. Макаров, О.И. Конюшко, М.В. Сторожева, Н.В. Боровкова, Л.А. Лаберко, Т.В. Семенова // Клинический и экспериментальный хирургический журнал им. акад. Б.В. Петровского. 2016. № 1. С. 38–43.

20. Гистологическое и гистоморфометрическое обоснование применения метода плазмолифтинга у больных с переломами костей лицевого отдела черепа / Р.Р. Ахмеров, Р.Ф. Зарудий, И.Н. Рычкова, М.Г. Бостанджян, Г.Б. Варданян, К.Ф. Насибуллина, Г.М. Мавлиева // Сборник трудов конференции, посвященной 70-летию заведующего кафедрой хирургической стоматологии и ЧЛХ ХНМУ профессора Рузина Г.П. Харьков, 2011.

21. Р.Р. Ахмеров, Р.Ф. Зарудий, И.Н. Рычкова, О.И. Бочкова. Аутостимуляция дермы в лечении повышенного выпадения волос и алопеции Технология Плазмолифтинг. 2011.

22. Применение тромбоцитарной аутоплазмы при лечении гонартрозов и коксартрозов / Р.Р. Ахмеров, Р.Ф. Зарудий, З.М. Аминова, А.Л. Емелин, М.В. Овечкина // Практическая медицина. 2013. Т. 1, № 1–2 (69). С. 17.

23. Лалабекян Б. А. Разработка и внедрение метода использования плазмы, обогащенной тромбоцитами, при хирургических стоматологических вмешательствах: автореф. по ВАК 14.00.21 Год: 2006.

24. Platelet-rich plasma closed successfully patent ductus arteriosus in preterm infant: report of one case / Ren Yi, Yang Bo, Gao Xiangyu. DOI: 10.3760/cma.j.issn.0578-1310.2016.03.014.

25. Rapid Resolution of Refractory Chemotherapy-Induced Oral Mucositis With Platelet Gel-ReleasedSupernatant in a Pediatric Cancer Patient: A Case Report. Federica Aielli, MDemail «L’Aquila per la Vita» Home Care Unit, Department of Biotechnological and Applied Clinical Sciences, University of L’Aquila, L’Aquila, Italy. Raffaele Giusti, MD- Medical Oncology Unit, Sant’Andrea Hospital—»Sapienza», University of Rome, Rome, Italy. Anna Rughetti, MD, Luigi dell’Orso, MDDivision of Transfusion Medicine, Depart- ment of Health Sciences, «San Salvatore» Hospital, L’Aquila, Italy. Corrado Ficorella, MD, Medical Oncology Department, University of L’Aquila, L’Aquila, Italy. Giampiero Porzio, MD «L’Aquila per la Vita» Home Care Unit, Department of Biotechnological and Applied Clinical Sciences, University of L’Aquila, L’Aquila, Italy.;48(5):e2-4.