Применение в стоматологии — раздел 6.2

Р. Р. Ахмеров. Регенеративная медицина на основе применения плазмы аутологичной крови. Технология Plasmolifting. 2-е изд., 2020. С. 80–92. Публикуется с разрешения автора.

6.2. Применение в стоматологии

Данная глава значительно дополнена по сравнению с предыдущим изданием. Сам метод использования нативной плазмы был упрощен до ее инъекционного введения в область переходной складки, что оказалось практически безболезненным. Научная обоснованность метода была подкреплена морфологическими исследованиями. Однако значительный научно-практический прорыв осуществлен с появлением других форм аутологичной плазмы (термогель, порошок), о которых речь пойдет в отдельных главах.

Вопросы регенерации тканей крайне актуальны и для стоматологов. Это обусловлено широкой распространенностью заболеваний пародонта, активным внедрением имплантации в стоматологическую практику, высокими требованиями пациентов к гарантированному лечению после хирургических вмешательств, а также желанием пациентов иметь красивую улыбку в любом возрасте и, самое главное, стремлением избежать дискомфорта и неудобств во время приема пищи. При лечении заболеваний пародонта задачами стоматолога являются не только купирование воспаления, но и предотвращение дальнейшей убыли костной ткани, восстановление цвета, формы и структуры тканей десны на более длительной срок, стимуляция процессов регенерации и, следовательно, снижение частоты обострений. На сегодняшний день фармакологические методы лечения заболеваний пародонта заключаются в применении лекарственных средств общего и местного действия. Перорально принимаются либо антибактериальные, либо остеостимулирующие препараты. Все остеостимулирующие средства являются относительно дорогостоящими, требуют длительного приема и, следовательно, увеличивают риск нарушения функций почек и желчного пузыря, в связи с чем появляется необходимость регулярно их контролировать. Понятно, что проведение лабораторных исследований сопряжено с дополнительными временными и финансовыми затратами пациента. Местная терапия заболеваний пародонта может быть аппликационной и инъекционной. Установлено, что при аппликационном применении препараты всасываются только на 7–10%, поэтому эффективность этой методики крайне низка. Однако необходимо помнить о том, что структура тканей в области, подвергающейся лечению, уже разрушена и, следовательно, поступление питательных веществ и «строительных» клеток затруднено, а получаемый эффект будет временным и маловыраженным. Сегодня в качестве одного из средств стимуляции регенеративных процессов используются инъекции гиалуроновой кислоты, широко применяющейся в современной косметологии. Гиалуроновая кислота является структурной единицей соединительных тканей и, встраиваясь в матрикс, она лишь временно восстанавливает их и насыщает влагой, не оказывая воздействия на процессы регенерации. Ряд производителей выпускает синтетическую гиалуроновую кислоту, адаптация которой происходит еще сложнее, а при применении гиалуроновой кислоты животного происхождения существует риск развития аллергических реакций. Ее высокая стоимость также является одним из факторов, препятствующих широкому внедрению этого средства в повседневную практику стоматологов. На сегодняшний день не существует методик, позволяющих осуществлять прицельную регенерацию на небольших участках зубочелюстной системы (таких как место установки импланта или область проведения костной пластики, область проведения синус-лифтинга или лунка удаленного зуба, область остеосинтеза или установленной мембраны, мягкие ткани челюстнолицевой области) на фоне острых и хронических инфекционно-воспалительных процессов, а также в процессе реабилитации пациентов. Поэтому процедура, основанная на применении аутологичной плазмы в виде инъекций, дает возможность стимулировать процессы регенерации на необходимых участках и в определенных тканях. Метод Plasmolifting хорошо сочетается с любыми другими методиками лечения заболеваний пародонта, а у пациентов с начальными стадиями может применяться даже в качестве монотерапии. Упомянутая процедура исключает возможность развития аллергических реакций, она проста в применении и доступна. Кроме того, она позволяет проводить поддерживающее лечение, привыкание к плазме отсутствует, а стимуляция процессов регенерации проводится точно и прицельно в той области, которая подвергается лечению. Чрезвычайно впечатляющие результаты получены при применении таких форм плазмы, как плазмогель и плазмопорошок (см. главы 7 и 8). Каковы показания к применению плазмы аутологичной крови в стоматологии?

● Гингивит.

● Локализованный пародонтит.

● Все формы генерализованного пародонтита.

● Периимплантит.

● Операция по удалению зуба.

● Операция по имплантации.

● Профилактика заболеваний пародонта.

Каковы противопоказания к применению плазмы аутологичной крови в стоматологии? 1. Злокачественные новообразования. 2. Системные заболевания крови. 3. Психические заболевания. 4. Аллергическая реакция на антикоагулянт в анамнезе.

Протоколы применения аутологичной плазмы Применение аутологичной плазмы может осуществляться несколькими способами. Первый метод подразумевает введение необходимого объема плазмы только в область переходной складки. Второй метод подразумевает введение плазмы как по переходной складке, так и в область зубодесневого сосочка и маргинальной десны. В область маргинальной десны аутологичная плазма вводится в объеме, определяемом из расчета 0,1–0,2 мл на 2–3 мм2, в область переходной складки — из расчета 0,3–0,5 мл на один зубочелюстной сегмент, состоящий из 1–2 зубов. Инъекции в маргинальную десну вводят как с вестибулярной, так и с оральной стороны. Плазму можно вводить и в область слизистой альвеолярных отростков (в случае если нарушено ее прикрепление), однако эта процедура в данной зоне протекает весьма болезненно

в связи с отсутствием подслизистого слоя, поэтому вводить плазму на этом участке нужно внутриэпителиально или подэпителиально и в очень небольшом количестве, не более 0,05–0,1 мл. Перед проведением данной процедуры у пациентов с заболеваниями пародонта обязательно осуществляются профессиональные мероприятия по обеспечению гигиены полости рта. Инъекции аутологичной плазмы можно проводить в тот же день, сразу после удаления зубных отложений или в ближайшие 2–3 дня. Важно предупредить пациента о возможном появлении дискомфорта в области введения плазмы, который, как правило, ощущается в течение первых 24 ч, следующих за процедурой. Лечение заболеваний пародонта проводится, как правило, курсами. Один курс состоит из четырех процедур. Полученная аутологичная плазма вводится в область верхней или нижней челюсти, слева или справа. Интервал между инъекциями, вводимыми в разные стороны челюсти, составляет 3–4 дня. Инъекции в одну и ту же зону можно повторять при гингивитах и пародонтитах I, II, III степеней тяжести через 7–14 дней после первой инъекции, при этом объем вводимой плазмы должен составлять 3,5±0,5 мл на один дентальный сегмент, состоящий из 6–8 зубов. Курс лечения повторяют 2–3 раза в год в зависимости от тяжести заболевания. Метод Plasmolifting не исключает назначение антибактериальных, противовоспалительных, противоотечных, иммуномодулирующих и иммуностимулирующих препаратов. Необходимо отметить, что в ряде случаев эффект лечения плазмой наблюдается уже через неделю после проведения процедуры и выражается в улучшении показателей гигиенических и пародонтологических индексов, а значит, уменьшении кровоточивости десен и приобретении десной физиологической окраски. Проведенные гистологические исследования области десны после инъекций аутологичной плазмы показали, что более выраженный эффект достигается не ранее чем через 3 нед. К этому сроку происходит уменьшение количества клеток, участвующих в воспалительном процессе, они располагаются в тканях не диффузно, а уже более локализованно, внутри инфильтратов, при этом увеличивается количество молодых клеток (фибробластов) и незрелого коллагена (рис. 6.19). Инъекции аутологичной плазмы применяют и при патологической подвижности зубов, которая обычно вызвана заболеваниями пародонта. Плазма вводится нёбно, язычно, вестибулярно, медиально или дистально в область тканей периодонта вдоль корня зуба; количество вводимой плазмы должно составлять 0,5 мл на 1–3 зуба. Подвижный зуб дополнительно обкалывается маргинально, а также вводится плазма в область переходной складки. При лечении локализованных пародонтитов необходимыми элементами терапевтического процесса являются устранение нависающих краев пломб, проведение открытого и закрытого кюретажа, а также, в случае необходимости, закрытие костного кармана с использованием мембранной техники или остеопластики. Инъекции аутологичной плазмы, обеспечивающие регенерирующий эффект, представляют собой завершающий этап этой комплексной схемы. В ее рамках мы рекомендуем проводить 1–2 инъекции с перерывом 2–4 нед. Объем плазмы, вводимой в область зубодесневого сосочка и маргинальной десны, а также в область переходной складки двух соседних зубов с каждой стороны, составляет 0,1–0,2 мл (табл. 6.1).

Таблица 6.1 Схемы и периодичность введения аутологичной плазмы

При периимплантитах лечение аутологичной плазмой проводится по той же схеме: плазма вводится в область маргинальной десны и переходной складки данной области и соседних областей в пределах двух зубов с каждой стороны (см. табл. 6.1). При проведении операций по имплантации аутологичную плазму рекомендуется вводить за 2 нед до операции и в день операции (в область, предназначенную для установки имплантата) или на следующий день после операции (в область установленного имплантата), а также через 2 нед после установки имплантата (см. табл. 6.1). При лечении альвеолитов и лунок зубов, заживающих вторичным натяжением, рекомендуется провести кюретаж лунки зуба после удаления, промыть лунку антисептическим раствором, затем плазмой, осуществить инъекции плазмы по краю лунки и в область переходной складки. Расчет необходимого объема плазмы проводится в соответствии с данными, представленными в табл. 6.1. Полость лунки заполняется либо гемостатической губкой небольшого размера, пропитанной аутологичной плазмой, либо любым костным материалом, смешанным с ней же. В результате проведенного лечения лунка уже на 2-е сутки заполняется грануляционной тканью, а ее эпителизация происходит значительно быстрее (см. табл. 6.1).

Эффективность метода

Применение аутологичной плазмы в стоматологии позволяет:

● купировать воспалительные процессы десен;

● уменьшить интенсивность болевого синдрома;

● повысить приживляемость имплантата;

● уменьшить кровоточивость десен;

● сократить сроки восстановления тканей пародонта после хирургического вмешательства; ● ●ускорить восстановление тканей у пациентов с сопутствующим сахарным диабетом.

Морфологическая оценка эффективности применения тромбоцитарной аутоплазмы. Гистологическое исследование биоптата десны человека

Рис. 6.19. Биоптат десны человека до начала лечения аутологичной плазмой. Обострение хронического гингивита. Выраженная лимфоидноклеточная инфильтрация с образованием фолликулярной структуры в субэпителиальной области. Окраска гематоксилином и эозином. Увеличение ×40

Рис. 6.20. Биоптат десны человека на 7-е сутки после одной инъекции аутологичной плазмы, полученной по методу Plasmolifting. Уменьшение количества воспалительных клеток, изменение структуры лимфоидноклеточной гранулемы. Окраска гематоксилином и эозином. Увеличение ×40

Рис. 6.21. Биоптат десны человека на 14-й день после 2 инъекций аутологичной плазмы. Более выраженное уменьшение воспалительных клеток. Общее уменьшение количества лимфоидноклеточных гранулем. Окраска гематоксилином и эозином. Увеличение ×40

Рис. 6.22. Биоптат десны человека через 4 нед после курса лечения, состоящего из 3 инъекций аутологичной плазмы. Отмечается нормальная структура соединительнотканной основы и

эпителия десны. Окраска гематоксилином и эозином. Увеличение ×40

Клинические примеры эффективности аутологичной плазмы, получаемой по методу Plasmolifting, в стоматологии

Клинический случай 6.2.1 (рис. 6.23) Пациентка 28 лет обратилась в клинику с жалобами на боль и кровоточивость десен во время чистки зубов. Появление кровоточивости наблюдалось в течение последних трех лет. Проба Шиллера–Писарева положительная. Диагноз: хронический катаральный гингивит. Было сделано 3 инъекции аутологичной плазмы в одну и ту же зону, простирающуюся от клыка до клыка фронтальной группы зубов нижней челюсти, с вестибулярной и язычной

Рис. 6.23. Диагноз: хронический катаральный гингивит. Проба Шиллера–Писарева: а — клиническая картина до начала лечения аутологичной плазмой; б — клиническая картина через 1 мес после введения 3 инъекций аутологичной плазмы

сторон. Интервал между инъекциями составлял 7–10 дней. Через месяц у пациентки было отмечено улучшение цвета десны, она приобрела розовый оттенок, анатомическую форму, проба Шиллера–Писарева отрицательная (см. рис. 6.23).

Клинический случай 6.2.2 (рис. 6.24) Пациентка 36 лет обратилась в клинику с жалобами на боль и кровоточивость десен во время чистки зубов. Появление кровоточивости отмечает в течение последних пяти лет, наиболее выражена в осенний и весенний периоды. При клиническом осмотре были выявлены отек и гиперемия зубодесневых сосочков и маргинальной десны в области фронтальной группы зубов нижней челюсти, наиболее выраженные с вестибулярной стороны. Менее выраженные отек и гиперемия отмечались с вестибулярной стороны зубов верхней челюсти. Проба Шиллера–Писарева положительная. При зондировании отмечается нарушение зубодесневого прикрепления не более 3 мм, на визиографических снимках наблюдаются нарушение целостности кортикальной пластинки, разрежение костной ткани межзубных перегородок.

Рис. 6.24. Диагноз: хронический генерализованный пародонтит I степени тяжести. Проба Шиллера–Писарева: а — клиническая картина до начала лечения аутологичной плазмой; б — клиническая картина через 1 мес после введения 3 инъекций аутологичной плазмы

Межзубные перегородки усечены на 1/3–1/2 их длины. Диагноз: хронический генерализованный пародонтит I степени тяжести. Были введены три инъекции аутологичной плазмы в одну и ту же зону, интервал между инъекциями составлял 7–10 дней. Через месяц у пациентки отмечалось улучшение цвета десны, она приобрела розовый оттенок, анатомическую форму, проба Шиллера–Писарева отрицательная. Согласно результатам наблюдения, проводившегося в течение более 1 года после окончания курса, результаты лечения сохранялись (см. рис. 6.24).

Клинический случай 6.2.3 (рис. 6.25)

Рис. 6.25. Пациентка 34 лет. Диагноз: хронический генерализованный пародонтит I степени тяжести. Проба Шиллера–Писарева: а — клиническая картина до начала лечения аутологичной плазмой; б — клиническая картина через 1 мес после введения 3 инъекций аутологичной плазмы

Пациентка 34 лет обратилась в клинику по поводу кровоточивости десен. Периодически возникающую кровоточивость отмечает в течение 7 лет. При осмотре полости рта и определении пародонтальных индексов были обнаружены гиперемия и отек маргинальной десны и зубодесневых сосочков зубов верхней и нижней челюстей. Проба Шиллера–Писарева резко положительная. По данным визиографического исследования наличествуют нарушения кортикальной пластинки, разрежение костной ткани в области альвеолярного отростка, межзубные перегородки усечены на 1/3 и 1/2 их длины. Диагноз: хронический пародонтит I степени тяжести. Пациентке введены 3 инъекции аутологичной плазмы в области маргинальной десны, зубодесневых сосочков и переходной складки. Интервал между инъекциями составлял 7–10 дней, объем вводимой плазмы — 3,5 мл. Объективно наблюдались улучшение цвета десневого края, устранение отека и гиперемии. Проба Шиллера–Писарева нерезко положительная (см. рис. 6.25).

Клинический случай 6.2.4 (рис. 6.26) Пациентка 30 лет обратилась с жалобами на гноетечение из фронтальной группы зубов верхней и нижней челюстей. Диагноз: генерализованный пародонтит средней степени тяжести в стадии обострения. Наряду с консервативным лечением, а именно закрытым кюретажем и полосканием полости рта 0,2% р-ром хлоргексидина в течение 14 дней, выполнили четыре инъекции аутологичной плазмы с интервалом 1 нед. Инъекции проводили по переходной складке вдоль альвеолярного отростка на верхней и нижней челюстях (6 точек на верхней челюсти и 6 точек на нижней). Первые признаки клиниче-

Рис. 6.26. Пациентка 30 лет. Диагноз: генерализованный пародонтит средней степени тяжести, обострившееся течение: а, б — клиническая картина до начала лечения аутологичной плазмой; в, г — клиническая картина через 21 день после введения 3 инъекций аутологичной плазмы.

Улучшения появились к концу 1-й недели. Через месяц после окончания лечения все признаки воспаления (гиперемия, отек, болезненность при зондировании пародонтального кармана, кровоточивость, гноетечение) исчезли (см. рис. 6.26). Материал предоставлен Клиникой Святой Варвары (г. Москва). Врач Е.В. Терентьева.

Клинический случай 6.2.5 (рис. 6.27) Пациентка 27 лет обратилась в клинику с жалобами на трещины верхней губы, не заживающие в течение 4 мес. В анамнезе — сухость губ на протяжении всей жизни, при внешнем осмотре выявлены 4–5 трещин верхней губы, различных по длине и глубине. Пациентка использовала различные кератопластические средства, которые не способствовали восстановлению ткани губ. Ей были назначены 3 инъекции аутологичной плазмы, полученной по методу Plasmolifting. Интервал между инъекциями составлял 1 нед. Инъекции проводились по контуру трещин. Уже в конце 2-й недели наблюдались уменьшение глубины и длины выраженных трещин и заживление ряда мелких трещин. К концу 3-й недели произошли практически полное заживление трещин верхней губы, восстановление влажности губ и розового цвета слизистой (см. рис. 6.27). Материал предоставлен Клиникой Святой Варвары (г. Москва). Врач Е.В. Терентьева.

Рис. 6.27. Пациентка 27 лет. Диагноз: хронические трещины верхней губы: а, б — клиническая картина до начала лечения аутологичной плазмой; в — клиническая картина через 2 нед после введения 2 инъекций аутологичной плазмы; г — клиническая картина через 3 нед после 3 инъекций аутологичной плазмы

Клинический случай 6.2.6 (рис. 6.28) Пациентка 54 лет. Диагноз: пародонтит III–IV ст., подвижность зубов, мешающая разговаривать. Направлена на их удаление. Курс: три инъекции аутологичной плазмы. Ремиссия — 1,5 года. Материал предоставлен В.Г. Солодким, клиника «БельтаНова», г. Москва.

Рис. 6.28. Пациентка 54 лет. Диагноз: пародонтит III–IV ст.: а, б — клиническая картина до начала лечения

Рис. 6.28. Окончание. в — клиническая картина на 10-й день после проведенного курса процедур Plasmolifting. Курс включал 3 инъекции, полученные пациенткой в течение 10 дней

Клинический случай 6.2.7 (рис. 6.29)

Рис. 6.29. Пациентка 80 лет: а — сильно выраженная атрофия альвеолярного отростка нижней челюсти при полной адентии. Плохие условия для фиксации съемного протеза; б — на следующий день после одноэтапной имплантации на нижней челюсти. Благодаря использованию инъекций нативной плазмы в область установки имплантатов оперативные вмешательства проходят бескровно и не сопровождаются послеоперационными отеками; в — 2-е сутки. Отсутствие отека позволяет проводить протезирование немедленно. Утром — примерка каркаса, вечером — фиксация протеза

Рис. 6.29. Окончание. г — вечер 2-го дня. Отек не нарастает. Гиперемия и болезненность отсутствуют. Применение аутологичной плазмы на этапах реабилитации возрастных пациентов значительно сокращает ее сроки и облегчает переносимость хирургических процедур; д — 3-й день. Видимые следы операции по имплантации и установке несъемного протеза на 6 имлантатов, перенесенных 2 дня назад, на лице отсутствуют; е — контрольная рентгенограмма через 12 мес

Справочная литература

1. Ахмеров Р.Р., Овечкина М.В., Цыплаков Д.Э., Воробьев А.А., Мансурова Т.Г. Технология Plasmolifting — инъекционная форма тромбоцитарной аутоплазмы для лечения хронических пародонтитов I–II степени тяжести // Пародонтология. 2013. Т. 1, № 66. С. 45–47.