Применение PRP-терапии в клинической практике

Аннотация

Введение. PRP терапия широко применяется в различных областях медицины. Обычно практикующие врачи помнят о том, что PRP -терапия оказывает стимулирующее действие на регенерацию повреждённых тканей и часто забывают о её противовоспалительном действии, которое в свою очередь обуславливает и анальгетический эффект. Благодаря лизоциму, содержащимуся как в плазме, так и в тромбоцитах при введении PRP в очаг повреждения, достигается бактериостатическое и бактерицидное действие, что объясняет возможность рассматривать PRP – терапию как альтернативу бета-лактамным антибиотикам [1,2]. Цель. Проанализировать современные источники литературы, выявить основные направления применения PRP в клинической практике. Материалы и методы. Провели исследование научной литературы, представленной в PubMed, IBRARY, MEDLINE, ScienceDirect. Результаты. При сравнении эффективности PRP c другими методами лечения, в частности со стероидными гормонами и гиалуроновой кислотой практикующие врачи и учёные приходят к выводам о преимуществах PRP не только в плане сокращения сроков заживления, а также и в уменьшении интенсивности болевых ощущений при многих заболеваниях. Не так важно применение определённого оборудования для PRP-терапии, как разработка оптимальных форм её применения: на данный момент широкое распространение получили гелевая форма и инъекционная. Перспективным является разработка сетки из PRP для установки в мочевой пузырь для достижения адекватного времени действия факторов роста на поверхности, для достижения противовоспалительного и антибактериального действия. Разработки модифицированных форм PRP как раз требуется для предотвращения быстрого транспорта тромбоцитов PRP в кровоток повреждённого органа. А гелевая форма или PRP приготовленная в виде сетки, как раз могут справляться с этой задачей.

Ключевые слова: Обогащённая тромбоцитами плазма, PRP – терапия, регенерация тканей, антибиотикорезистентность, лечение травм, универсальное средство регенерации, противовоспалительная терапия.

Введение

PRP (обогащённая тромбоцитами плазма/Platelet rich plasma) широко применяется в клинической практике, как универсальный стимулятор регенерации повреждённых тканей. Согласно некоторым источникам литературы PRP терапия является альтернативой бета-лактамных антибиотиков, что позволяет рассматривать её как профилактическое средство развития повсеместной антибиотикорезистентности. Лечение с помощью PRP терапии осуществляется следующим образом: у пациента отбирают кровь из вены в специализированные пробирки, далее с помощью центрифугирования получают PRP, которую вводят в очаг повреждения с целью стимуляции заживления тканей. На рынке существует много различного оборудования для приготовления PRP, однако, по нашему мнению, принципиального отличия между торговыми марками нет, так как нет однозначной корреляции между концентрацией тромбоцитов в PRP и клиническим эффектом. Когда тромбоциты вводят в повреждённые ткани, происходит их активация: тромбоциты меняют форму пластинки на сферическую, дегранулируют альфа-гранулы, содержащий факторы роста и бета-гранулы, содержащие противовоспалительные медиаторы, что способствует стимуляции регенерации повреждённых тканей. В кровяном русле, когда происходит травма сосуда, тромбоциты выполняют аналогичную функцию – стимулируют регенерацию стенки повреждённого сосуда, что также важно помимо тромбообразования при остановке кровотечения. Также при кровотечении из бета гранул тромбоцитов секретируется серотонин – биологически активное вещество, вызывающее спазм сосудов. На поверхности активированных тромбоцитов образуется множество отростков, с помощью которых они соединяются с поврежденной стенкой сосуда (адгезия) и друг с другом (агрегация). В результате этих реакций происходит образование тромбоцитарной пробки, останавливающей кровотечение. Также существуют гипотезы и доказанные факты того, что нетолько тромбоциты оказывают противовоспалительное действие, а также и сама плазма, за счёт наличия в ней витаминов, белков, гормонов в биодоступном для организма состоянии. Подробнее о функциях PRP и её компонентов можно почитать в книге Р. Р. Ахмерова. С 2025 года PRP – терапия включена в клинические рекомендации при лечении заболеваний в области ортопедии, травматологии, трихологии, косметологии. А также широко применяется в стоматологии, челюстно-лицевой хирургии, дерматологии и так далее. Исследование и популяризация применения технологии PRP в клинической практике является актуальной задачей, поскольку помимо вышеописанных положительных эффектов, PRP также является безопасным средством лечения, так как не провоцирует развитие онкологии параллельно со стимуляцией регенерации повреждённых тканей. Проведение процедуры локального введения аутологичной обогащенной тромбоцитами плазмы (PRP) в мягкие ткани, суставы, кости не требует лицензии на осуществление медицинской деятельности по трансфузиологии. Процедура введения PRP преследует своей целью стимуляцию регенерации тканей организма человека, тогда как переливание компонентов крови используется для восполнения их дефицита, возникающего чаще всего при острой кровопотере и выполнении хирургических вмешательств. Заключение о невозможности отнесения PRP-терапии к одной из методик переливания крови и её компонентов является очевидным, исходя из действующего законодательства, представленных в следующих документах: • Федеральный закон от 20.07.2012 N 125-ФЗ «О донорстве крови и ее компонентов» • Приказ Минздрава РФ от 25.11.2002 N 363 «Об утверждении Инструкции по применению компонентов крови».

Цель исследования

Проанализировать современные источники литературы, выявить основные направления применения PRP в клинической практике.

Материалы и методы

Проведён анализ научной литературы. Проанализировано 32 источника в PubMed, IBRARY, MEDLINE, ScienceDirect. Использовались колючевые слова: Обогащённая тромбоцитами плазма, PRP – терапия, регенерация тканей, антибиотикорезистентность, лечение травм, универсальное средство регенерации, противовоспалительная терапия.

PRP в травматологии и ортопедии

Применение PRP, с целью оптимизации процессов репаративного остео– и хондрогенеза улучшает результаты хирургического лечения больных с дефектами костной и хрящевой тканей [6]. Довольно часто PRP применяют внутрисуставно при лечении остеоартритов у людей. В некоторых работах отмечается положительный эффект внутрисуставных инъекций PRP при сравнении с традиционными методами лечения остеоартрозов крупных суставов. Наиболее значимый эффект получен при лечении гонартроза по сравнению с другими локализациями остеоартрозов. Лечение позволяет в короткие сроки ликвидировать болевой синдром, улучшить функцию суставов и увеличить длительность ремиссии. На основании результатов лечения с помощью внутрисуставных инъекций PRP у 100 пациентов с гонартрозом, сделаны выводы о безопасности метода, уменьшении болевых ощущений и улучшении функциональности коленного сустава в течении как минимум 9 месяцев. В качестве побочных эффектов отмечается минимальное количество умеренно выраженных болевых реакций и местный тканевой отек, которые сохранялись не более 2 дней [1]. Согласно еще одним клиническим данным внутрисуставное введение экзогенной гиалуроновой кислоты при остеоартрите у людей оказывает положительный клинический эффект в течение 6 месяцев, в то время как при применении PRP – терапии внутрь суставов он сохраняется до 12 месяцев. Интересным является исследование по внутрикостному введению PRP в субхондральную область при лечении артрозов, в результате чего было установлено, что PRP оказывает выраженное противовоспалительное действие. А при трёхкратном применении внутрисуставных инъекций PRP в объёме 8 мл и внутрикостном введении PRP в объёме 5 мл в медиальный мыщелок большиберцовой кости и в медиальный мыщелок бедра достигается статистически значимое снижение боли по шкале KOOS (Knee injury and osteoarthritis outcome score) через 6 месяцев от начала терапии [3] При сравнении внутрисуставного и субхонтрального введения PRP c внутрисуставным введением гиалуроновой кислоты было установлено, что сочетанное применение PRP cпособствует достижению более стойких клинических результатов, улучшению качества жизни в течение 18 месяцев по индексу WOMAC (Western Ontario and McMaster University Osteoarthritis Index) по сравнению с внутрисуставным введением гиалуроновой кислоты, которое приводило к менее стойкому и менее длительному клиническому эффекту [4]. Отдельного внимание требует сравнение PRP c внутрисуставным применением стероидных гормонов, поскольку такая схема часто используется при лечении артрозов у людей. Согласно исследованиям применение PRP внутрисуставно приводит к лучшим клиническим результатам по индексу WOMAC по сравнению с стероидными гормонами и гиалуроновой кислотой: через 3, 6, 12 месяцев наблюдения PRP оказывала стойкий анальгетический эффект, в то время как после введения стероидов, гиалуроновой кислоты клиническое ухудшение наступает уже на 3 месяц от начала лечения.[5,6]. Благодаря внутрисуставному введению глюкокортикостероидов, за счёт их противовоспалительного эффекта, достигается увеличения вязкости синовиальной жидкости, что в свою очередь позволяет нормализовать её основную функцию – снижение силы трения суставных поверзностей. Но стероиды также обладают и иммуносупрессивным действием, соответственно их внутрисуставное введение повышает риск развития септического артрита. По видимому, PRP позволяет достигнуть лучшего клинического ответа по причине кислоты того, что в самих тромбоцитах содержится в том числе и трансформирующий фактор роста – основной стимулятор синтеза гиалуроновой в клетках синовиальной оболочки человека, а также ф, актор роста фибробластов, фактор некроза опухоли, которые способствуют синтезу собственной гиалуроновой кислоты. Однозначно продукция собственной гиалуроновой кислоты синовиальной оболочкой организмом является наиболее благоприятным фактором восстановления тканей, по сравнению с синтетической, которую получают либо из хрящевой ткани быков, либо посредством ферментации бактерий и злаков. Гиалуроновую кислоту внутрисуставно в клинической практике рекомендуют применять при лечении поздних стадий артроза перед хирургическим вмешательством [7] PRP терапия также зарекомендовала себя при лечении переломов как в ортопедии, так и в челюстно -лицевой хирургии. Экспериментальные исследования [12] позволяют констатировать, что использование PRP может ускорить восстановление больных с переломами, снизив сроки заживления. Клинический эффект достигается преимущественно за счёт модуляции экспрессии трансформирующего фактора роста и костного морфогенетического белка[8]. Ключевым моментом в эффективности применения PRP при лечении переломов костей является активация остеобластов, а также стимуляция васкуляризации. Применение PRP терапии в клинической практике требует большого опта от врача, так как концентрация тромбоцитов в PRP оказывает дозозависимое воздействие на остеобласты: анализ жизнеспособности и миграции клеток продемонстрировал неблагоприятный эффект при высокой концентрации тромбоцитов на эти клетки.[9]9 PRP – терапии у людей при лечении переломов дистального метаэпифиза лучевой кости способствует формированию рентген – признаков сращения перелома – костной мозоли уже на 20 сутки лечения, а у пациентов, без применения PRP формирование костной мозоли наступает на 23–24 день от начала лечения: применение PRP – терапии сокращает на 10% время консолидации переломов [10]

При лечении сухожилий PRP также зарекомендовала себя как качественное противовоспалительное и регенеративное средство. Тромбоциты контролируют баланс между апоптозом и выживанием клеток, секретируя медиаторы, обладающие анти– и проапоптотическими функциями [11,12]. Это актуально для лечения заболеваний сухожилий, поскольку при их возникновении часто развивается чрезмерный апоптоз. Микрочастицы тромбоцитов могут повышать выживаемость сухожильных волокон за счет фосфорилирования, которое инактивирует проапоптотического члена семейства BCL‑2 BAD [13,14]. В эксперименте, инъекции PRP в ахилловы сухожилия крыс улучшают не только выработку коллагена в сухожилиях, но и прочность сухожилий на разрыв. Mishra A., Woodall J. были первыми, кто сообщил об использовании PRP у пациентов, планирующих операцию по поводу хронического тяжелого тендиноза. В этом проспективном контролируемом пилотном исследовании с использованием PRP авторы обнаружили 60%-ное улучшение показателей боли у пациентов в области локтевого сустава, получавших PRP, по сравнению с 16%-ным улучшением у пациентов контрольной группы через 8 недель после лечения. [15,16]. PRP терапия позволяет не только уменьшать болевые ощущения, за счёт её противовоспалительного действия, а также она способствует восстановлению здоровой структуры сухожилий, восстанавливает параллельность и адекватную плотность сухожильных волокон, что особенно важно в спортивной медицине при лечении тендинитов, надрывов сухожилия для успешного продолжения карьеры спортсменов. Потому что, если сухожилие восстанавливается с формированием фиброза/рубца в области травмы, то при физических нагрузках риск повторной травмы значительно повышается. Однократная инъекция PRP под ультразвуковым контролем улучшает клинические, функциональные и ультразвуковые показатели результатов по сравнению с исходным состоянием. При сравнении эффективности PRP c гиалуроновой кислотой согласно некоторым исследованиям восстановление сухожилий проходит аналогичным образом. Однако PRP оказывает больший анальгетический эффект по сравнению с гиалуроновой кислотой [17]. Ряд исследователей предпочитают лечить сочетанные травмы сухожилий и кожи PRP с гиалуроновой кислотой, чтобы обеспечить формирование аутологичного каркаса для роста клеток в сочетании с гиалуроновой кислотой в качестве временного заменителя кожи. [18]

В проспективном рандомизированном однократном слепом сравнительном исследовании с участием 105 пациентов с субакромиальным поражением обнаружили, что инъекции гиалуроната вызывали более значительное уменьшение боли и аналогичное функциональное улучшение по сравнению с кортикостероидами через 12 недель от начала терапии [19]Кроме того, глюкокортикостероиды обладают краткосрочным эффектом при их внутрисухожильном введении, снижают пролиферацию клеток, полученных из сухожилий, в лабораторных условиях и снижают синтез внеклеточного матрикса как в лабораторных условиях, так и в естественных условиях, в частности синтез коллагена I типа. Глюкокортикоиды также приводят к острым разрушительным изменениям в здоровых сухожилиях в естественных условиях, включая некроз коллагена, дезорганизацию коллагена и инфильтрацию воспалительными клетками; общее влияние глюкокортикоидов на механические свойства здоровых сухожилий в естественных условиях в целом отрицательное. [20] Данные факты объясняют развитие фиброза, который может формироваться после внутрисухожильных инъекций стероидов. PRP терапия однозначно имеет большее преимущество перед применением других методов лечения в ортопедии.

PRP в челюстно-лицевой хирургии

В отличии от заболеваний опорно-двигательного аппарата в челюстнолицевой хирургии часто требуется применение PRP виде геля, а также нередко применяется обогащённый тромбоцитами фибриновый гель (PRF). В начале 90 годов Marx R. E. была оценена эффективность гелевой формы PRP при устранении дефектов нижней челюсти протяженностью 5 см и более после резекции опухолей[2]. В одной группе использовали аутогенную кость, смешанную с гелем, а в контрольной – только аутогенную кость. В результате проведенного исследования было доказано ускоренное образование кости и лучшую её структурную организацию при использовании PRP в гелевой форме, а также наличие в аутогенной

кости рецепторов к факторам роста, находящимся в тромбоцитах. Технология изготовления геля из PRP была предложена для стоматологов (компания «Harvest», США). Гелевая форма PRP либо PRF применяется преимущественно при установке имплатнов (а именно для лучшего их приживления) и в синус-лифтинге [19]. PRF И PRP применяется как в монорежиме, так и сочетанно с костным трансплантатом, а некоторые исследования демонстрируют возможность PRF восстанавливать до 7.5 мм костной ткани. Однозначно эффективным является применение гелевой формы PRP и при более простых стоматологических процедурах, таких как экстракция зубов. Согласно исследованиям наибольший эффект от применения PRP наблюдается в течение первых 2 недель послеоперационного периода: для достижения сопоставимой плотности костной ткани в контрольных участках, где проводилась экстракция, требовалось 6 недель, в то время как в участках, обработанных PRP, это происходило уже на 1‑й неделе [21].

Литература

1. Применение аутоплазмы, содержащей тромбоциты, в дерматокосметологии и стоматологии: технология PLASMOLIFTING™ / Р. Р. Ахмеров, О. И. Короткова, М. В. Овечкина и др. // Пластическая хирургия и косметология. – 2013. – № 1. – С. 94–104.
2. Marx R.E., Carlson E. R., Eichstaedt R. M., Schimmele S. R., Strauss J. E., Georgeff K. R. Обогащенная тромбоцитами плазма: усиление действия факторов роста при костной пластике // Oral Surg. Oral Med. Oral Pathol. 1998. Vol. 85. P. 638–646. DOI: 10.1016/ S1079‑2104(98)90029‑4.
3. Лычагин А.В., Гаркави О. И., Катунян П. И. Эффективность внутрикостного введения аутологичной обогащенной тромбоцитами плазмы в зону отека костного мозга при остеоартрите коленного сустава. Вестник РГМУ, № 4, 2019, с. 50–55.
4. Su K, Bai Y, Wang J, Zhang H, Liu H, Ma S. Сравнение внутрисуставных инъекций гиалуроновой кислоты и обогащенной тромбоцитами плазмы (PRP) с комбинированными внутрисуставными и внутрикостными инъекциями PRP при лечении пациентов с остеоартрозом коленного сустава. Clin Rheumatol. 2018 May;37(5):1341–1350. doi: 10.1007/s10067‑018‑3985‑6. Epub 2018 Jan 31. PMID: 29388085.
5. Migliorini F, Driessen A, Quack V, Sippel N, Cooper B, Mansy YE, Tingart M, Eschweiler J. Сравнение внутрисуставных инъекций плацебо, стероидов, гиалуроновой кислоты и обогащенной тромбоцитами плазмы (PRP) при остеоартрите коленного сустава: байесовский сетевой метаанализ. Arch Orthop Trauma Surg. 2021 Sep;141(9):1473–1490. doi: 10.1007/s00402‑020‑03551‑y. Epub 2020 Jul 28. PMID: 32725315.
6. Хонинов Б.В., Сергунин О. Н., Скороглядов П. А., Бегалиев А. А. Применение внутрисуставных инъекций при лечении остеоартроза и перспективы использования обогащенной тромбоцитами плазмы (обзор литературы). Травматология и ортопедия. Вестник РГМУ № 3, 2014, с. 36–40.
7. Simman R, Hoffmann A, Bohinc RJ, Peterson WC, Russ AJ. Роль обогащенной тромбоцитами плазмы в ускорении заживления переломов костей. Ann Plast Surg. 2008 Sep;61(3):337–44. doi: 10.1097/ SAP.0b013e318157a185. PMID: 18724139.
8. Янмин Чжан, Фэй Син, Жун Ло. Обогащенная тромбоцитами плазма для лечения переломов костей: систематический обзор современных данных доклинических и клинических исследований.
9. Васина Е.М., Каувенбергс С., Штаудт М., Фейге М. А., Вебер К., Кунен Р. Р., Хемскерк Дж. В. Микрочастицы тромбоцитов, образующиеся при старении и активации, подавляют апоптоз моноцитарных клеток и дифференцированно регулируют высвобождение провоспалительных медиаторов // *Am. J. Blood Res.* 2013; 3 (2): 107–123.
10. Sharron M., Hoptay C. E., Wiles A. A., Garvin L. M., Geha M., Benton A. S., Nagaraju K., Freishtat R. J. Тромбоциты индуцируют апоптоз при сепсисе посредством контакт-зависимого механизма, который блокируется при ингибировании GPIIb/IIIa // *PLoS One*. 2012; 7 (7): e41549.
11. Hayon Y., Dashevsky O., Shai E., Varon D., Leker R. R. Platelet microparticles promote neural stem cell proliferation, survival and differentiation // *J. Mol. Neurosci.* 2012; 47(3):659–665
12. Hayon Y., Dashevsky O., Shai E., Varon D., Leker R. R. Микрочастицы тромбоцитов стимулируют пролиферацию, выживаемость и дифференцировку нервных стволовых клеток // *J. Mol. Neurosci.* 2012; 47(3):659–665
13. Mause S. F., Ritzel E., Liehn E. A., Hristov M., Bidzhekov K., Müller-Newen G., Soehnlein O., Weber C. Микрочастицы тромбоцитов усиливают вазорегенеративный потенциал ангиогенных клетокпредшественников ранней стадии роста после повреждения сосудов // Circulation. 2010; 122 (5): 495–506. Andersson U., Tracey K. J. HMGB1 – терапевтическая мишень при стерильном воспалении и инфекции // Annu. Rev. Immunol. 2011; 29: 139–162.
14. Борнхейм С., Дарденн Н. Сравнение инъекций богатой тромбоцитами плазмы и инъекций гиалуроновой кислоты при лечении тендинопатий надколенника: рандомизированное исследование. Журнал «Мышечные связки и сухожилия» 09(01):156 DOI:10.32098/ mltj.03.2019.03
15. Cervelli V, Lucarini L, Spallone D, Brinci L, de Angelis B. Применение обогащенной тромбоцитами плазмы и гиалуроновой кислоты при обнажении сухожилий стопы и голеностопного сустава. J Wound Care. 2010 May;19(5):186, 188–90. doi: 10.12968/jowc.2010.19.5.48045. PMID: 20505591.
16. Banouby, M. A., Soliman, A.-eldin M.-eldin, Soliman, H. M., & Farouk, H. A. (2022). Сравнение эффективности инъекций обогащенной тромбоцитами плазмы (PRP), гиалуроновой кислоты и плацебо при лечении тендинопатии надостной мышцы: рандомизированное контролируемое исследование. International Journal of Health Sciences, 6(S4), 7834–7845. https://doi.org/10.53730/ijhs.v6nS4.10306
17. Dean BJ, Carr AJ. Влияние глюкокортикоидов на сухожилия и клетки сухожильного происхождения. Adv Exp Med Biol. 2016;920:239–46. doi: 10.1007/978‑3‑319‑33943‑6_23. PMID: 27535266.
18. Kooshy S., Eapen T, Ravi A, Akhilesh P. Обогащенный тромбоцитами фибрин в челюстно-лицевой хирургии: обзор литературы. International Journal of Development Research. Vol 07, Issue 07, pp 1456– 14059, July 2017.
19. Albanese, A., Licata, M.E., Polizzi, B. et al. Обогащенная тромбоцитами плазма (PRP) в стоматологии и челюстно-лицевой хирургии: от заживления ран до регенерации костной ткани. Immun Aging 10, 23 (2013). https://doi.org/10.1186/1742–4933–10–2
20. Gabusi A, Loi C, Gissi DB, Buzzi M, La Placa M, Bardazzi F. Местное применение гетерологичной обогащенной тромбоцитами плазмы (PRP) при резистентных поражениях десен на фоне аутоиммунных буллезных заболеваний. Ital J Dermatol Venerol. 2024 Feb;159(1):55–59. doi: 10.23736/S2784‑8671.23.07696‑X. Epub 2023 Dec 6. PMID:38059779.